Семьи, борющиеся с наследием вируса Зика, чувствуют себя брошенными наукой

Рошель душ Сантуш узнала о том, что ее дочь, скорее всего, родится с микроцефалией - заболеванием, при котором голова ребенка намного меньше, чем положено, - когда она была на седьмом месяце беременности. Это был 2016 год, и Бразилия переживала беспрецедентную вспышку микроцефалии, связанную с переносимым комарами вирусом Зика. После рождения ребенка и подтверждения диагноза "врожденный синдром Зика" несколько исследователей обратились к дос Сантос, чтобы узнать, не согласится ли она принять участие в соответствующих клинических исследованиях. Стремясь понять состояние своей дочери, она согласилась.

Дос Сантос говорит, что в прошлом году она с удивлением узнала из сообщения в социальной сети, что международное исследование, в котором она принимала участие, было опубликовано в журнале Brain & Development. Исследование длилось более года, и дос Сантос неоднократно возила свою дочь в больницу на обследования. Будучи главой ассоциации семей детей, пострадавших от вируса Зика, в штате Гояс на северо-западе Бразилии, душ Сантуш хотела поделиться полученными результатами с другими воспитателями. Она говорит, что ей пришлось напрямую обратиться к Хелио ван дер Линдену, неврологу из Государственного центра реабилитации и реадаптации имени доктора Энрике Сантилло, который был автором исследования в сотрудничестве с учеными из Бразилии и США, чтобы попросить предоставить ей копию. Но, по ее словам, он сказал ей, что в этом нет смысла, поскольку исследование написано на английском языке.

"Конечно, мы расстроились", - вспоминает она на своем родном португальском языке. "Мы хотим получить обратную связь и лучше понять эту ситуацию, которая для всех является новой". Дос Сантос, которая отметила, что хотя она немного говорит по-английски, ее муж хорошо читает и говорит по-английски, сказала, что чувствует себя использованной и что многие другие семьи разделяют то же чувство. "Мы знаем, что COVID сейчас является приоритетом, - добавляет дос Сантос, - но наши дети все еще здесь, у них все еще есть потребности".

Автор исследования прислал ей статью, и дос Сантос говорит, что ее муж перевел ее для нее - хотя она добавляет, что ван дер Линден также попросил ее не распространяться об этом. (Ван дер Линден сообщил Undark по электронной почте, что, хотя он и указал дос Сантос на то, что статья написана на английском языке, его главной заботой было нарушить правила публикации журнала. Его просьба не распространять статью, добавил он, предназначалась для социальных сетей. "Нет никаких проблем в том, чтобы поделиться статьей с другими матерями, - написал он, - но я считаю, что это не было понятно матери пациента").

Дети с врожденным синдромом Зика сталкиваются с многочисленными проблемами со здоровьем, и все они вызваны особым способом, которым Зика поражает развивающийся мозг. В дополнение к наиболее выраженной особенности заболевания - уменьшению размера головы - у многих из них ригидные мышцы, трудности с глотанием и дыханием, проблемы с сетчаткой и зрительным нервом, а также другие симптомы, появляющиеся по мере роста детей. "Врачи говорят, что только время покажет, какими будут наши дети завтра, - говорит дос Сантос, - потому что взрослых с этим синдромом нет".

Дос Сантос - не единственный человек, который чувствует себя брошенным учеными. Семейные группы, подобные той, которую она возглавляет, возникли по всей стране, и их члены все чаще враждуют с учеными, которые использовали их детей для исследований. Бабушка и опекун мальчика с врожденным синдромом Зика, Алессандра Хора душ Сантуш (не родственница Рошель), основала одну из таких ассоциаций в штате Алагоас на северо-востоке Бразилии в 2017 году. Она говорит, что в последнее время она отклоняет просьбы об участии в новых исследованиях - хотя такие приглашения становятся все более редкими, поскольку с 2016 года не было новых вспышек синдрома - и она заметила, что другие семьи делают то же самое.

Ученые, проводившие исследования Зика во время пика и после вспышки эпидемии, признают, что доведение результатов до семей не всегда эффективно, и что это не было главным приоритетом во время кризиса Зика. В спешке сбора данных не все исследователи нашли время, чтобы подробно объяснить, в чем суть их проектов, и сформулировать четкие ожидания. С другой стороны, занятые воспитатели вряд ли были в состоянии внимательно прочитать формы информированного согласия, которые они подписывали, чтобы разрешить исследователям собирать данные у их детей. За последние несколько лет эти семьи потребовали более активного участия в научной дискуссии вокруг Зики.

"Мы чувствуем себя приниженными", - говорит Алессандра Хора дос Сантос. "Это как будто мы были лабораторными крысами. Они приходят, собирают информацию, обследуют ребенка, а в итоге мы не знаем ни о каких результатах. Как будто нас используют, даже не зная, зачем это делается".

К тому времени, когда в середине 2015 года врачи начали замечать всплеск микроцефалии в Бразилии, ученым пришлось в спешке разрабатывать исследования, получать финансирование и проводить анализы. В конце концов, ученые из нескольких институтов объединились в Группу по изучению эпидемии микроцефалии (MERG). Они начали исследования еще до установления связи с вирусом Зика и сыграли решающую роль в определении стратегий общественного здравоохранения по борьбе с эпидемией. "Было сильное давление со стороны СМИ и министерства здравоохранения", - говорит эксперт по инфекционным заболеваниям Демокрито де Баррос Миранда-Филхо, член MERG и профессор Университета Пернамбуку. "Мы должны были разработать все проекты с нуля и представить их в комитеты по этике в установленные сроки", - говорит он, добавляя, что на нас также оказывалось давление, чтобы дать ответы семьям.

Одна из задач группы заключалась в том, чтобы немедленно поделиться индивидуальными результатами тестов и клинических оценок, которые могли бы непосредственно повлиять на лечение ребенка. Но когда дело дошло до общих выводов в конце исследования, говорит Миранда-Фильо, исследователи не донесли их до участников должным образом.

"Очень сложно расшифровать биологические вопросы и изложить их на более понятном языке", - говорит Талия Вельо Баррето де Араужу, эпидемиолог из Федерального университета Пернамбуку и член MERG. "Мы еще не придумали, как это сделать, и нам нужны исследовательские ресурсы, чтобы получить советы по преобразованию технического языка в понятный". Рикардо Арраес де Аленкар Ксименес, эпидемиолог из Университета Пернамбуку и Федерального университета Пернамбуку, отмечает, что одним из препятствий для разработки продуманных коммуникационных стратегий является получение целевого финансирования.

Врач Камила Вентура, один из координаторов амбициозного проекта, целью которого является оценка нейроразвития около 200 детей с врожденным синдромом Зика в течение пяти лет, говорит, что она знакома с требованиями семей и согласна с ними. Но есть и другие препятствия, помимо адекватного финансирования, говорит она. Например, при финансировании Национальных институтов здравоохранения США проект разрабатывается в Фонде Алтино Вентура, бразильской некоммерческой организации здравоохранения, в партнерстве с американской исследовательской организацией RTI International. Поскольку проект осуществляется в партнерстве с другими организациями, Вентура говорит, что обратная связь зависит не только от нее.

"Эта критика относится к нашему собственному учреждению, и я стараюсь изо всех сил добиваться этих ответов" от наших партнеров по исследованиям, говорит Вентура. "Матери видят, что мы собираем данные, и хотят знать: Что с моим ребенком?" - добавляет она. "Становится ли ему лучше?"

Ван дер Линден написал, что когда он приглашает семью принять участие в исследовании, он старается объяснить, что цель состоит в том, чтобы лучше понять заболевание и что полученные результаты могут не принести пользы самим участникам. "Я объясняю, что после завершения исследования не будет никакого "результата". Искренне, я не предлагаю и не обещаю позвонить каждому, чтобы объяснить детали и т.д. Я всегда даю понять, что это ради науки", - написал он Ундарку по электронной почте. "Я считаю, что, возможно, имело место завышенное ожидание или нереалистичное ожидание чего-то, что никогда не было обещано".

Сорайя Флейшер, антрополог из Университета Бразилии, которая координирует исследовательский проект по изучению влияния вируса Зика на жизнь семей, говорит, что важно также учитывать, что имеют в виду эти матери, когда просят результаты исследований. "Для исследователей результат - это то, что будет опубликовано в квалифицированном научном журнале или войдет в их резюме", - говорит она. Но для семей, говорит Флейшер, иногда результатом является простой анализ крови, подтверждающий, что инвалидность ребенка была вызвана синдромом Зика - важный документ, дающий доступ к определенным социальным льготам, предназначенным для детей с этим синдромом, которые бывает трудно получить через систему здравоохранения.

Не у каждого родителя был неудачный опыт общения с исследователями Зика. Жаклин Сильва де Оливейра, мать 5-летней девочки с врожденным синдромом Зика, говорит, что всякий раз, когда ей нужны подобные заключения для получения социальных пособий, она обращается к ученому, который включил ее семью в генетическое исследование. Брат-близнец девочки не был поражен вирусом Зика, что привлекло внимание группы из Центра исследования генома человека и стволовых клеток при Университете Сан-Паулу, которая хотела попытаться выявить потенциальные защитные гены.

"Я хотела помочь предотвратить микроцефалию у других детей", - говорит де Оливейра. Она говорит, что не может объяснить своими словами, каковы были результаты исследования, а документа с их описанием она не получила. Но в целом она считает, что участие в исследовании было положительным опытом. Она продолжает поддерживать связь с исследователями, и они помогли ей найти невролога, одного из лучших в штате, по ее словам, который смог контролировать приступы эпилепсии ее дочери. "Я помогала научному сотруднику в исследовании, - говорит она, - и когда мне это было нужно, она помогала мне".

Во время первой вспышки вируса Зика в 2015 году и в последующие годы участие в бразильских исследованиях Зика могло быть затруднено. Лусиана Лира, медицинский антрополог из Федерального университета Пернамбуку, вспоминает, как в 2018 году сопровождала двух матерей на мероприятие в Ресифи, штат Пернамбуку, один из эпицентров вспышки врожденного синдрома Зика. Мероприятие было организовано местным университетом и ассоциацией для семей детей с редкими заболеваниями. В то время как другие матери посещали беседы и участвовали в разговорных кругах, матерей детей с врожденным синдромом Зика направили в зал, где ученые организовали рабочую группу для сбора крови для исследовательского проекта.

По словам Лиры, в тот раз она наблюдала за тем, как медсестра обратилась к матери с просьбой принять участие в исследовании. Мать "была настолько взволнована, что, когда медсестра подошла к ней и начала объяснять суть исследования, она явно не обратила на это внимания, потому что были более срочные дела. У ее дочери был приступ плача, ей нужно было починить трубку для кормления, и все такое", - говорит Лира. Потом она согласилась участвовать, подписала бумагу и все". Такая ситуация стала очень распространенной".

Исследователем, стоящим за проектом, был Нильсон Антонио де Ассунсао, профессор химии в Федеральном университете Сан-Паулу, который в то время изучал биохимические характеристики крови детей с вирусом Зика. Исследование еще не опубликовано, говорит де Ассунсао, добавляя, что ему известно, что некоторые семьи не до конца понимают цель его исследования, когда соглашаются принять в нем участие. "Они нервничают, потому что находятся на мероприятии, это скромные люди, их дети плачут, и в итоге они не очень хорошо понимают, что мы им объясняем".

Де Ассунсао говорит, что не так уж много сделано для создания лучших стратегий общения с семьями детей, участвующих в исследованиях. "Я замечаю недоверие к семьям, - говорит он, - но те, кто в итоге проигрывает, - это сами семьи". Он говорит, что и раньше пытался объяснить и просветить население относительно своей работы. "Что бы вы ни делали", - добавляет он, - "всегда будет это недоверие".

Лира и ее коллеги наблюдали за отношениями между лицами, ухаживающими за детьми с вирусом Зика, и учеными-биомедиками в Ресифи. Сильвана Матос, также антрополог из Федерального университета Пернамбуку, говорит, что поначалу опекуны приветствовали внимание со стороны ученых, потому что хотели понять, что случилось с их детьми. "Больше всего они жаловались на то, что сразу после этого начального периода, - говорит она, - результаты тестов так и не были получены, а исследователи, как бразильские, так и зарубежные, больше не выходили на связь, чтобы рассказать им, что произошло".

Опыт семей, связанный с медицинскими испытаниями, заставил их настороженно относиться к исследователям в целом. К тому времени, когда антропологи начали работать с семьями в конце 2016 года, им пришлось перестроить свою работу, чтобы справиться с этой исследовательской усталостью и завоевать доверие, говорит Лира. Семьи "были перегружены как учеными, пытающимися собрать органические образцы, так и журналистами и исследователями, желающими взять у них интервью", - говорит Флейшер. "Ученые и журналисты жаждали узнать, что происходит", - добавляет она, а семьи "были источником информации".

Лира провела несколько месяцев, следуя за опекунами, прежде чем провести интервью. Флейшер, которая не живет в Ресифи, решила несколько раз за эти годы вернуться в город, чтобы вновь навестить семьи и показать им, что было сделано на основе собранных ранее данных - например, статья или газетный материал. Понимая, что воспитатели слишком заняты, чтобы читать длинные статьи, группа Флейшера создала блог для публикации коротких историй о жизни с вирусом Зика, которые они распечатывали и раздавали участникам во время своих визитов. По словам Флейшер, тот факт, что исследователи постоянно возвращались и сообщали о том, что они делают, заставлял семьи чувствовать уважение, а это очень важно для укрепления доверия.

В Бразилии этические и правовые рамки для проведения исследований с участием людей были установлены в 1996 году на основании резолюции Национального совета здравоохранения Бразилии. Чтобы провести исследование с участием людей в Бразилии, исследователи должны представить свое предложение в комитет по этике исследований, как и в США. Каждая исследовательская организация может создать свой собственный комитет, который подчиняется Национальной комиссии по этике исследований (CONEP, по португальскому сокращению).

Прежде чем принять участие в исследовании, участники должны подписать форму свободного и информированного согласия - документ, в котором описывается исследование, его цели, а также возможные риски и преимущества участия. По мнению комиссии, документ должен быть написан ясным и доступным языком.

Необходимость делиться результатами исследования с участниками, которая лежит в основе жалоб сиделок, напрямую не регулируется резолюцией 1996 года. Но в действующих этических нормах, которые действуют с 2012 года, говорится, что результаты исследований должны быть доведены до сведения общества, если они могут принести пользу населению, отмечает биолог Мария Мерседес Бендати, которая в 2017 году вышла на пенсию из муниципального департамента здравоохранения Порту-Алегри на юге Бразилии и является членом CONEP. "Здесь уже говорится о важности обратной связи", - говорит она. Следующим шагом, добавляет она, будет реализация этого требования "и четкое определение в академическом образовании исследователей, что они должны выполнять свою социальную роль и знать, что исследование подразумевает предоставление этих ответов участникам".

Бендати участвовал в этической консультации по Зике Панамериканской организации здравоохранения в апреле 2016 года, на которой было разработано этическое руководство по ключевым вопросам, поднятым в связи со вспышкой Зики.

Флоренсия Луна, председатель Консультативного совета по этике Зика, говорит, что цель руководства заключалась именно в том, чтобы предотвратить ситуации, подобные тем, которые описали медработники. "Мы были очень обеспокоены тем, что проводили это исследование в тот момент, в разгар вспышки. Так что это немного похоже на то, что происходит сейчас с COVID", - говорит она. "Даже если вы хотите провести [исследование] быстро и оперативно, и вы должны делать это именно так, это не значит, что вы должны избегать этических норм".

Луна, которая также является директором программы по биоэтике на Латиноамериканском факультете социальных наук в Аргентине, считает, что возвращение к участникам с результатами является этическим долгом. "Лично я считаю, что очень важно вернуться и сообщить хорошие или плохие новости", - говорит она, особенно в случае с вирусом Зика, который затрагивает матерей и младенцев, имеющих проблемы со здоровьем. "По крайней мере, послать им письмо, позвонить по телефону", - добавляет она. "Может быть, не заставлять их идти в клинику, потому что это было бы слишком обременительно для них, но в наше время есть и другие способы общения - смартфоны, интернет".

Согласно Международному этическому руководству по проведению исследований в области здравоохранения с участием человека, документу 2016 года, подготовленному Советом международных организаций медицинских наук в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения, исследователи "должны вовлекать потенциальных участников и сообщества в значимый процесс участия", который включает распространение результатов исследования.

Несмотря на такие рекомендации, не сообщать результаты участникам некоторые исследователи считают обычным делом. Карл Эллиотт, эксперт по биоэтике и профессор философии в Университете Миннесоты, говорит, что ситуация, о которой рассказала Рошель дос Сантос, когда исследователь не решался отправить ей результаты исследования, в котором участвовала ее дочь, его не удивила.

"Если бы я был объектом исследования или матерью объекта исследования, меня бы это оскорбило, и я думаю, вполне обоснованно", - говорит он. "Тем не менее, я думаю, что подавляющее большинство участников исследований не занимаются подобными вопросами. Они не спрашивают или даже не особенно интересуются бумагами". Эллиот говорит, что не считает, что следователь дал правильный ответ, но он представляет, что, вероятно, был удивлен просьбой.

В любом случае, Эллиотт считает, что, если участник активно просит, исследователь должен предоставить результаты: "Позорно, что общественности требуется столько усилий, а зачастую и денег, чтобы получить доступ к результатам научных исследований, опубликованных в медицинской литературе".

В сентябре 2018 года недовольство бразильских медработников достигло кульминации на ежегодном конгрессе Бразильского общества тропической медицины в Ресифи. В том году программа включала несколько сессий, посвященных врожденному синдрому Зика. Согласно документу, написанному Лирой, ни одна из ассоциаций семей не была приглашена.

Во время одной из сессий на главной сцене попросила слова Жермана Соарес, мать мальчика с врожденным синдромом Зика и президент одной из крупнейших семейных ассоциаций. Она зачитала вслух письмо, адресованное организаторам мероприятия. "Мы считаем, что налицо отсутствие сочувствия и чуткости к нашей реальности, а также отсутствие уважения в том, что нас недооценили. Как будто нам - матерям, родственникам и опекунам - не хватает понимания, чтобы принять участие в техническом мероприятии для обсуждения темы, которая нас больше всего интересует", - говорится в письме. "Неужели мы, матери, настолько невежественны, не имея ни малейшего образования, что не можем понять научную статью или лекцию. Или исследователи должны использовать более понятный язык? Неужели мы совершенно неправы, требуя обсуждения этики в биомедицинских исследованиях? Неужели мы просто цифры?"

Организаторы, очевидно, были застигнуты врасплох, поскольку речь Соареса не была включена в программу. Один из выступавших на заседании позвонил Синвалу Пинту Брандау Фильу, президенту Общества, и спросил его, что делать в этой ситуации. Тот посоветовал ему позволить Соаресу выступить. "Наша организация приветствует эти дебаты с большим удовлетворением, потому что мы изучаем тропические болезни с точки зрения борьбы с ними", - говорит он, добавляя, что каждый год Бразильское общество тропической медицины приглашает пациентов с запущенными болезнями на публичный форум во время конгресса, чтобы обсудить проблемы, с которыми они сталкиваются. "Я рассматриваю это как нечто специфическое, что сразу же было признано, что это должно быть более деликатно включено в сессию дани".

Сегодня все еще встречаются лишь единичные случаи врожденного синдрома Зика, что затрудняет получение финансирования для исследований, говорят ученые. Исследовательский фокус сместился на COVID-19, но чрезвычайная ситуация в области здравоохранения, вызванная вирусом Зика, возможно, оставила наследие, когда речь идет об этике исследований.

"Мое личное размышление об опыте работы комитетов по этике по Зике заключается в том, что, возможно, следовало провести диалог с исследователями, чтобы спросить их, как результаты исследования будут доведены до сведения участников", - говорит Бендати. "Когда речь идет о COVID-19, CONEP сейчас очень четко говорит о необходимости предложения обратной связи с участниками". Обучение на ошибках Зики, возможно, способствовало этой эволюции, добавляет Бендати.

Луна говорит, что осознает, что иногда этика рассматривается как препятствие для науки. Отследить участников может быть сложно, а у исследователей, которые могли бы перейти к другому проекту, часто не хватает времени и сил для его продолжения. "Но это часть того, что мы должны делать, чтобы укрепить доверие, чтобы продолжать работу", - говорит она. "Если этого не сделать, эти женщины не будут участвовать в других исследованиях в своей жизни, потому что они были разочарованы".