По мере распространения опиоидной эпидемии в Соединенных Штатах врачи и медицинские организации исследовали и разрабатывали более совершенные рекомендации по назначению препаратов и предотвращению злоупотребления ими. Однако эти рекомендации были ориентированы в основном на взрослых, говорит Флоренс Буржуа, доцент кафедры педиатрии Гарвардской медицинской школы. Это упускает из виду значительную часть населения, которая может подвергаться риску вреда от опиоидов: детей, подростков и молодых взрослых.
"Назначение лекарств подросткам и молодым взрослым отличается, и последствия могут быть разными", - говорит Буржуа.
Пара новых исследований, опубликованных на этой неделе в журнале Pediatrics, обратили внимание на частоту назначения опиоидов в педиатрической популяции. В частности, они касались двух подгрупп этой группы: подростков и молодых взрослых в возрасте от 13 до 22 лет, а также детей с хроническими заболеваниями и другими особыми потребностями здравоохранения.
Молодых взрослых часто объединяют в исследованиях с детьми младшего возраста или пожилыми людьми, несмотря на их особые потребности в здоровье. Это справедливо и для исследований опиоидов, хотя эта возрастная группа подвержена более высокому риску злоупотребления опиоидами. Причины этого пока не ясны, но, возможно, дело в том, что они более склонны к рискованному поведению. Кроме того, предыдущий анализ употребления опиоидов детьми и подростками не фокусировался на детях с особыми потребностями в области здравоохранения, которые имеют иные потребности в обезболивании, чем население в целом.
"Важно подумать об уникальных аспектах каждой субпопуляции. Некоторые риски и вещи, о которых мы должны думать, различны, и их не охватит единая политика", - говорит Джеймс Файнштейн, лечащий врач клиники специального ухода Детской больницы Колорадо и соавтор исследования, посвященного детям с особыми медицинскими потребностями. Подростки и подростки столкнутся с различными потенциальными последствиями чрезмерного назначения опиоидов, говорит он. "Это потребует иного решения, чем для детей, о которых я забочусь".
Проведенный Файнштейном анализ более 2 500 000 детей в возрасте до 18 лет с хроническими заболеваниями показал, что около 7 процентов из них принимали опиоиды в течение одного года. Это более чем в два раза превышает количество назначений опиоидов в общей педиатрической популяции. Многие дети, относящиеся к категории "особых медицинских потребностей", имеют заболевания, вызывающие сильную боль, но такой высокий показатель был неожиданным, говорит он. "Да, вероятно, существует определенная потребность в опиоидах для некоторых детей с особыми потребностями, но это число все равно удивительно и все равно выше, чем ожидалось".
По словам Файнштейна, половина людей с особыми потребностями в области здравоохранения, получавших опиоиды, также принимали пять или более других лекарств, что вызывает беспокойство, поскольку многие из этих лекарств могут взаимодействовать с обезболивающими. "Это то, где у нас есть возможность действительно повысить безопасность". Кроме того, многие рецепты были выписаны уже после того, как у пациентов была диагностирована инфекция, что, по его словам, удивительно, и только около 30 и 60 процентов пациентов посетили врача через 7 и 30 дней после назначения лекарств, соответственно.
"Я думаю, что это указывает на возможность для нас сделать лучше для этих детей в плане управления лекарствами", - говорит Файнштейн.
Используя национальную репрезентативную выборку амбулаторных посещений и посещений кабинета неотложной помощи, Буржуа изучила рецепты на опиоиды, полученные подростками и молодыми взрослыми в возрасте от 13 до 17 лет и от 18 до 22 лет. По ее словам, выделение этих групп крайне важно, поскольку они подвержены иным рискам, чем дети младшего возраста и взрослые. "В подростковом возрасте мы наблюдаем всплеск неблагоприятных событий, связанных с преднамеренным злоупотреблением", - говорит она. "Этот тип экспериментирования и принятия риска высок среди подростков, особенно в возрасте от 13 до 17 лет".
"Восемнадцати-двадцатилетние формально являются взрослыми, но часто они все еще живут дома и лечатся у педиатров, и их потребности в медицинском обслуживании отличаются от потребностей других взрослых", - говорит Буржуа. "Их уязвимость к злоупотреблению отличается от 40-летних. Вот почему мы специально выделили их".
Анализ показал, что 15 процентов посещений отделения неотложной помощи пациентами этих возрастных групп заканчивались назначением опиоидов. Около 60 процентов пациентов обеих возрастных групп с проблемами зубов получали рецепты на опиоиды, а среди молодых взрослых половина пациентов с переломами ключицы также получали эти препараты. Указывая на такие высокие показатели, Буржуа говорит, что надеется подтолкнуть врачей к переосмыслению методов лечения боли при некоторых из этих специфических заболеваний. "Важно критически осмыслить, как правильно лечить боль", - говорит она. "Мы пытаемся подчеркнуть, где находится баланс, особенно для таких вещей, как переломы ключицы - действительно ли 50 процентов детей нуждаются в опиоидах?".
Полученные результаты, вероятно, свидетельствуют о том, что такая практика назначения опиоидов является глубоко укоренившейся привычкой, и может быть признаком того, что врачи отделения неотложной помощи переносят свою взрослую практику на детей. "Возможно, еще важнее ограничить назначение опиоидов подросткам", - говорит она.
По словам Буржуа, наличие конкретной информации о практике назначения препаратов и воздействии опиоидов в подгруппах педиатрического населения важно для того, чтобы помочь врачам оптимизировать планы лечения и снизить риск применения опиоидов. "Пока мы не определим их точно, мы не сможем усовершенствовать лечение".
Важно подбирать обезболивание с учетом конкретных потребностей пациента и контингента пациентов - некоторым пациентам, отмечает Файнштейн, требуется больше, чем другим. "В клинике, которой я помогаю руководить, я наблюдаю детей с кожными волдырями, и это одна из самых сильных болей, свидетелем которой я когда-либо был", - говорит он. "Опиоиды - это хорошо, но даже в этом случае я, как врач, стараюсь думать, по крайней мере, о нескольких различных альтернативах, чтобы подумать о том, как мы можем адаптировать лечение симптомов".
По словам Буржуа, одна из целей ее исследования - заложить основу для более активного обсуждения практики назначения опиоидов в педиатрии. "Я бы хотела, чтобы эти исследования легли в основу конкретных рекомендаций, разработанных для конкретных групп населения", - говорит она.
Многие больницы действительно уделяют особое внимание тому, чтобы обезболивание проводилось с учетом конкретных потребностей пациентов, и дополнительные исследования, подобные этим, помогут повысить осведомленность о применении опиоидов в педиатрии. "Я надеюсь, что в скором времени это станет более официальным", - говорит Файнштейн.