Отрывок из книги "LIFELINES: Путешествие врача в борьбе за общественное здоровье", автор Леана Вен. Опубликовано Metropolitan Books, издательством Henry Holt and Company. Copyright © 2021 by Leana Wen. Все права защищены.
Говорят, что общественное здравоохранение преуспевает тогда, когда оно невидимо, поскольку наша задача - предотвращать плохие события. По определению, у общественного здравоохранения нет лица. Есть лицо человека, пострадавшего от пищевого отравления, но мы не видим лиц миллионов людей, которые получают пользу от безопасности продуктов питания благодаря работе санитарных инспекторов. Есть лицо человека, умершего от передозировки, получившего огнестрельное ранение, перенесшего сердечный приступ, но мы не видим лиц всех тех, кто избежал этих тяжелых последствий благодаря усилиям общественного здравоохранения.
Но если общественное здравоохранение будет невидимым, никто не сможет доказать необходимость нашей работы. Когда придет время принимать решение о бюджете, это будет первый пункт на убойной доске.
Это была моя постоянная борьба в Балтиморе и борьба моих коллег по всей стране. Одной из самых неприятных частей нашей работы была необходимость постоянно доказывать эффективность программ, которые уже доказали свою эффективность. В Балтиморе фонды и филантропы часто выходили на помощь, когда государственное финансирование было ограничено, но частные источники не могут компенсировать ответственность правительства. Частный сектор может помочь, но он не может заполнить все дыры, оставленные государственным сектором.
Возьмем эпидемию вируса Зика. В конце 2015 года вирус, переносимый комарами, оказался связан с серьезными врожденными дефектами у женщин, заразившихся во время беременности. Дети рождались с микроцефалией, аномально маленькой головой, и сопутствующими повреждениями мозга, такими, что они могли никогда не ходить и не говорить. Вирус начал распространяться по всей Южной и Центральной Америке. По оценкам, на пике распространения вируса Зика в Бразилии им было инфицировано 1,5 миллиона человек, а менее чем за год было зарегистрировано более 3500 случаев микроцефалии у младенцев.
Комар Aedes, переносящий вируса Зика, встречается и на континентальной части США, включая Мэриленд и севернее Массачусетса. Эксперты в области общественного здравоохранения забили тревогу, что нам необходимо начать профилактику Зики, чтобы смягчить вредные последствия. Мы должны вести наблюдение за комарами на предмет выявления Зики, проводить опрыскивание и ликвидировать места их размножения, а также информировать медицинских работников и пациентов о предупреждениях о поездках и других мерах предосторожности. Если этого не сделать, последствия для здоровья будут ужасными, как и экономические последствия: по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, стоимость ухода и обучения одного ребенка, родившегося с тяжелыми дефектами, вызванными вирусом Зика, может достигать 10 миллионов долларов США в течение всей жизни.
Несмотря на то, что ЦКЗ и Всемирная организация здравоохранения объявили Зику глобальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, Конгрессу потребовалось десять месяцев, чтобы одобрить выделение президентом Обамой 1,9 миллиарда долларов на борьбу с эпидемией. Я присоединился к другим должностным лицам местных органов здравоохранения и органов здравоохранения штатов, чтобы выступить перед членами Конгресса с речью о срочной необходимости принятия мер. Мы указали на то, что задержка не имеет смысла. Если в Соединенных Штатах родится тридцать пять сотен детей с тяжелыми дефектами, это обойдется нашей стране в 35 миллиардов долларов. Не говоря уже о жестокости осознания того, что страдания всей жизни можно было бы предотвратить, если бы мы приняли меры раньше.
Практически, отсутствие оперативных действий вынудило CDC перенести финансирование из других аспектов местного общественного здравоохранения для покрытия расходов на обеспечение готовности к Зике. В Балтиморе, если бы мы не заручились дополнительными ресурсами, финансирование работ по борьбе с Зикой привело бы к сокращению нашего персонала по реагированию на чрезвычайные ситуации на треть. Это были те же самые сотрудники, которые готовили город к ураганам и биотерроризму, которые были на передовой, реагируя на гражданские беспорядки. Какой смысл было бы сокращать их численность, сокращать персонал, работающий с одними чрезвычайными ситуациями, чтобы реагировать на другие? Это выходило за рамки вопросов здравоохранения и экономики - это был вопрос общественной безопасности и национальной безопасности.
Общественное здравоохранение терпит неудачу, если люди не видят его ценности. Мы узнали это дорогой ценой, всего через несколько лет после борьбы за финансирование и действия по борьбе с вирусом Зика. С появлением COVID-19 борьба развернулась в гораздо более катастрофических масштабах. Именно от тех, кто занимается общественным здравоохранением, зависит, насколько эффективно оно будет действовать. Мы должны сделать невидимое видимым.
В конце первого года моей работы в качестве уполномоченного по вопросам здравоохранения команда собралась вместе, чтобы проанализировать наш прогресс и наши цели. Мы подтвердили нашу приверженность трем основным направлениям, о которых я говорил в ходе моего первого тура: наркология и психическое здоровье, здоровье и благополучие молодежи и забота о наиболее уязвимых слоях населения. Мы также взяли на себя основную миссию, которая поможет нам достичь наших целей: сделать общественное здравоохранение видимым.
В течение следующих нескольких лет мы использовали пять стратегий, чтобы выполнить обещание улучшить здоровье и уменьшить неравенство, при этом на каждом шагу показывая лицо общественного здравоохранения. Во-первых, мы использовали каждый кризис как возможность усилить и решить существующую проблему общественного здравоохранения. Когда мы получили сообщения о предполагаемых случаях кори в Балтиморе, мы провели массовые акции по иммунизации и рассказали жителям о вакцинах, подчеркнув их безопасность и эффективность. Вскоре уровень вакцинации среди учащихся государственных школ Балтимора стал одним из самых высоких в стране и составил более 99 процентов. Когда поступили сообщения о смертях от синтетической марихуаны, мы начали кампанию по просвещению населения и добились принятия городским советом закона, запрещающего продажу этих наркотиков в магазинах на углу. Когда сотрудники службы контроля за животными спасли десятки истощенных щенков, выращенных для собачьих боев, мы использовали общественное возмущение для повышения осведомленности о жестоком обращении с животными и приняли городской закон, запрещающий атрибутику для собачьих боев.
Все эти вопросы были важны для общественного здравоохранения, но каждый из них сам по себе был недостаточен для привлечения широкого интереса. Каждый год звучали призывы к иммунизации. Наш сайт подчеркивал важность иммунизации и опасность синтетических наркотиков; множество статей описывали связь между жестоким обращением с животными и насилием над людьми. Тем не менее, для того чтобы привлечь внимание СМИ и, соответственно, общественности, нужны были провоцирующие события. Мы воспользовались моментом и сделали что-то ощутимое из кризиса, используя трехсторонний подход: предоставление услуг, просвещение общественности и изменение политики.
Во-вторых, мы ставим долгосрочные цели, демонстрируя при этом краткосрочные успехи. Траектория общественного здравоохранения длинная. Типичными показателями результатов здравоохранения являются продолжительность жизни и уровень заболеваемости, для проявления и измерения которых потребуются годы. Как ученые, мы должны использовать эти показатели, но мы также должны придумать более срочные меры успеха, которые придадут уверенности обществу и укрепят поддержку наших усилий. Наши цели "Здоровый Балтимор 2020" устанавливают эти долгосрочные показатели (и сопутствующие показатели неравенства); мы также наметили краткосрочные действия, чтобы показать, что мы добиваемся хорошего прогресса в достижении желаемого результата.
Хотя мы стремились снизить уровень сердечно-сосудистых заболеваний, мы также стремились к более быстро достижимой цели - увеличить количество вариантов здорового питания, доступных наиболее уязвимым жителям Балтимора. Мы работали с угловыми магазинами, помогая им предлагать здоровые продукты, и расширили наше партнерство с сетью ShopRite, чтобы доставлять продукты напрямую. Мы проводили общественные празднования и приглашали местные СМИ каждый раз, когда новый магазин на углу или новый центр для пожилых людей или библиотека становились местом доставки продуктов.
Эти программы "Балтимаркета" были очень популярны. Решение проблемы продовольственных пустынь - это то, о чем просили жители города, и для них очень важно, что мы прислушались и выполнили свои обещания. Наши программы по обеспечению доступа к продуктам питания привлекли внимание международной общественности: представители здравоохранения из Всемирного банка и делегации из таких далеких стран, как Саудовская Аравия, приехали, чтобы узнать, как повторить их в своих странах.
Фото: Metropolitan BooksВ-третьих, мы рассказывали о своей работе, опираясь на данные, но подкрепляя их историями. Как сказала сенатор Микульски, "данные подтверждают, но не мотивируют". Данные обеспечивают контекст и достоверность, но именно истории побуждают к действию. Каждый раз, когда мы рассказывали о программе, мы делились историей и прикрепляли к ней лицо того, кто был ее участником.
Одна из наших программ была разработана для предотвращения падений среди пожилых людей. Каждый четвертый человек старше шестидесяти пяти лет падает каждый год, в результате чего почти три миллиона травм, связанных с падением, попадают в отделения скорой помощи по всей стране, включая восемьсот тысяч госпитализаций и более двадцати семи тысяч смертей. Я лечил пожилых людей, которые ломали бедра, трескали ребра и страдали от кровоизлияния в мозг в результате падения. Я видел, как человек, работающий и ухаживающий за своими внуками, может потерять подвижность и независимость после одного падения. Среди пожилых людей падения также являются одной из основных причин социальной изоляции, депрессии и снижения когнитивных способностей.
Программа началась с анализа данных больницы, чтобы определить места, где пожилые люди падают. Когда мы обнаружили скопления, мы начали искать общие черты. В одном жилом комплексе лампочка в коридоре горела прямо над мохнатым ковром. Несколько человек спотыкались и получали травмы в одном и том же коридоре. В других случаях мы обнаружили проблемы в доме, например, недоступные выключатели света или чрезмерный беспорядок. Мы также выявили взаимодействие лекарств, которое приводило к частым падениям. Одна только статистика помогла финансистам понять, какое влияние на здоровье и экономику оказывает наша работа. Истории и лица людей привлекали человеческий интерес. Когда местный телеканал показал класс физических упражнений для пожилых людей, многие позвонили нам, желая улучшить свою ловкость и принять участие в тай-чи и танцевальной аэробике. Когда двое пожилых людей рассказали о том, как ремонт дома снизил риск падений, десятки людей попросили оказать им услуги на дому. Данные легли в основу работы, а истории оживили ее.
В-четвертых, поскольку люди не часто думают об общественном здравоохранении, наша задача - связать работу общественного здравоохранения с тем, что они считают приоритетным. Существует одна степень разделения между нашей работой и работой всех остальных, но мы должны быть теми, кто будет активно приводить аргументы. Если разговор идет об образовании, мы должны показать, как медицинские заболевания, такие как астма, коррелируют с хроническими прогулами и плохой успеваемостью. Таким образом, программа лечения астмы в школах позволит ребенку не пропускать школу, чтобы сходить к врачу, а родителям или опекунам - не пропускать работу. Таким образом, инвестиции в школьную гигиену - это инвестиции в образование.
Такой же аргумент можно привести в отношении общественной безопасности, занятости, жилья, климата и потребностей инфраструктуры. На все влияет здоровье населения, а здоровье населения, в свою очередь, влияет на все остальное. Не существует такого понятия, как сектор, не связанный со здравоохранением. Те из нас, кто работает в сфере общественного здравоохранения, должны постоянно обращаться к тем, кто еще не знает о влиянии нашей работы, и демонстрировать, какую пользу мы им приносим. На этом пути мы столкнемся со скептицизмом, критикой и откровенной враждебностью, но мы не должны бояться выходить за пределы своей зоны комфорта. Если мы будем только разговаривать с людьми, которые думают так же, как мы, мы никогда не добьемся прогресса и не продвинем наши приоритеты. Точно так же мы должны быть за столом стратегических переговоров о будущем наших общин. Если другие чиновники не приглашают нас, то мы должны сами накрыть стол и пригласить всех остальных.
Никто не сказал мне или моим сотрудникам, что департамент здравоохранения должен созвать целевую группу по фентанилу. В других юрисдикциях этим занимались правоохранительные органы. Мы могли бы подождать, пока кто-то другой пригласит нас, но это заняло бы время и стоило бы жизни (а если бы мы ждали, нас могли бы никогда не пригласить). Кроме того, привлечение правоохранительных органов в качестве организатора подрывало бы мою цель - добиться того, чтобы зависимость понималась в первую очередь как проблема здоровья, а не как вопрос уголовного правосудия.
Никто не говорил мне и моим сотрудникам, что департаменту здравоохранения необходимо объединить технологические и инженерные компании. Мы увидели вакансию и основали TECHealth. Мы не только получили бесценный технический опыт, но и привлекли местные стартапы, которые стали еще больше инвестировать в город. Никто не ожидал, что департамент здравоохранения будет объединять предприятия вокруг приоритетов здравоохранения, но когда я с помощью Дона Фрая сделал это, все крупные предприятия поддержали нас. Со временем они стали ключевыми участниками наших целей "Здоровый Балтимор 2020", в том числе возглавили инициативы по разработке общегородской программы оздоровления на рабочих местах и провели акцию "Миллиард шагов".
Партнерство также может привлечь заинтересованные стороны, которые могут быть не согласны по каждому вопросу. В то же время, когда я от имени департамента здравоохранения и города выступала ответчиком по иску католической церкви по вопросу репродуктивных прав, я также работала с Католической благотворительной организацией и представителями католической церкви над проектами, которые нас всех очень волновали. Вместе мы успешно выступали за принятие законодательства штата об оплачиваемом семейном отпуске. Вместе мы выступали за увеличение финансирования на охрану здоровья детей и профилактику насилия, а также сотрудничали в предоставлении услуг по охране психического здоровья и лечению травм. В некоторых областях мы преодолели идеологические разногласия ради общего блага.
Развивая и культивируя эти партнерства, департамент здравоохранения смог внедрить инновации, стать лидером и доказать, что общественное здравоохранение должно быть за столом переговоров - и часто во главе стола.
Есть один недостаток, когда агентство решает поставить себя на передний край ключевых вопросов. По мере того как наша работа становилась все более заметной, люди стали просить нас отвечать за вещи, далекие от нашей деятельности. Я получал письма от жителей, которые утверждали, что выбоины - это проблема общественного здоровья. Не проходило и дня, чтобы нам не звонили избиратели и не спрашивали, что мы собираемся делать с нашествием крыс. За это отвечали другие ведомства - транспортный отдел заделывал выбоины, а отдел общественных работ выполнял программу по уничтожению крыс. Мы вежливо отказывались и перекладывали ответственность на наших партнеров.
Были и другие вопросы, которые не относились к какому-либо конкретному ведомству, которые департамент здравоохранения мог бы решать, но на которые у нас просто не хватало ресурсов. Другой член комиссии, возможно, решил бы сосредоточить свою работу на экологической политике, бездомности и профилактике хронических заболеваний. Но, как часто напоминала нам мэр Стефани Роулингс-Блейк, если все является приоритетом, то ничто не является приоритетом. Поэтому мы решили сосредоточиться на самых насущных потребностях общества, на том, где мы можем оказать наибольшее влияние, и на том, что сделает невидимое видимым. Мы знали, что то, что могло показаться постепенным прогрессом, принесло ощутимую и долговременную пользу людям, которым мы служили. Мы были нацелены на общую картину, но мы не могли достичь ее, если бы не начали с того, что можно сделать сейчас. И мы никогда не забывали, что важно не то, за что мы боремся, а то, за кого мы боремся.