Кто получает трансплантацию органов? Правила листа ожидания сложны.

Вакцина COVID может быть лишь одним из многих приоритетов для пациента, перенесшего трансплантацию.

Отредактировано 2023-17-06
Врач разговаривает с пациентом который сидит на кушетке аппарата МРТПроцесс получения права на трансплантацию включает в себя гораздо больше, чем вакцина COVID.

На прошлой неделе одна из больниц Бостона исключила пациента из списка ожидания на пересадку сердца из-за его отказа от вакцины COVID. Хотя многие больницы проводили такую политику на протяжении всей пандемии, эта новость получила международный резонанс.

Однако внимание к статусу вакцинации игнорирует сложности, связанные с трансплантацией органов вне пандемии. "Существует масса требований для получения права на трансплантацию, - говорит Дорри Сегев, хирург-трансплантолог из Нью-Йоркского университета. Этика принятия решений о трансплантации отличается от этики принятия решений о других видах медицинской помощи, в основном потому, что органов меньше, чем нуждающихся в них людей". По данным Американского фонда трансплантации, в настоящее время более 100 000 американцев находятся в очереди на пересадку.

Национальные организации и больницы устанавливают квалификационные требования для того, чтобы гарантировать, что люди, перенесшие операцию по пересадке органов, имеют наилучшие шансы на выживание в долгосрочной перспективе. Иначе, говорят врачи-трансплантологи, это означает нецелевое использование органов, которые могут спасти другую жизнь. "Существует действительно четкий способ, с помощью которого предоставление ресурсов одному человеку влияет на возможности других", - говорит Говинд Персад, специалист по биоэтике из юридического колледжа Штурма Денверского университета.

Больницы обычно определяют приоритеты таким образом, чтобы обеспечить пациенту наибольшее количество здоровых лет жизни после операции. На практике это предполагает взвешивание того, как долго пациент проживет без трансплантации, как долго он проживет с новым органом и является ли он ребенком. Но есть и вопросы справедливости: Требование, чтобы у пациента был член семьи, который возил бы его на работу, или определенный индекс массы тела, может непропорционально сильно исключить людей, которые и так сталкиваются с препятствиями в получении медицинской помощи.

Многие из этих этических решений кодифицированы в виде списков ожидания, которые устанавливают приоритеты для различных типов органов и различных пациентов. Другие решения принимаются в форме политики больниц или медицинских учреждений, которые диктуют, какую подготовку должны пройти пациенты, чтобы получить орган.

Ожидание операции

Попадание в лист ожидания начинается с многомесячной серии встреч с врачами, психологами и социальными работниками. Кен Сута, детский нефролог, который получил свою первую пересадку почки, когда учился в колледже, говорит, что "это был, наверное, шестимесячный процесс". Были встречи со специалистами по почкам, а также с кардиологами, которые изучали возможные проблемы с сердцем. Кроме того, "люди обсуждали мою жизненную ситуацию, системы поддержки, которые у меня были, включая такие вещи, как кто сможет возить меня на приемы сразу после пересадки, моя способность оплачивать лекарства после пересадки".

Такое внимание необходимо, говорит Сегев, чтобы убедиться, что пациенты смогут физически восстановиться после операции. "Мы подвергаем их гигантской хирургической операции в тот момент, когда они находятся в состоянии органной недостаточности".

За свою карьеру Сегев много писал о дискриминации по возрасту при выборе органов и пришел к выводу, что возраст человека не является однозначным показателем того, насколько вероятно, что он получит пользу от операции. "Я встречал 35-летних, которые физиологически менее здоровы, чем 70-летние", - говорит он. То же самое можно сказать и о других пороговых значениях, таких как индекс массы тела.

Но более важный сдвиг, по его словам, заключается не в определении предельных значений на основе состояния здоровья человека, а в признании того, что здоровье человека может улучшиться, что он называет "предварительной реабилитацией", которая включает в себя оптимизацию питания, а также физических и когнитивных возможностей. Проводимые рандомизированные исследования, по его словам, дают убедительные доказательства того, что предварительная реабилитация снижает риск для людей.

Для того чтобы определить, подходит ли человек к этому процессу, требуется участие всех сторон, а не только жесткие правила. Сеть трансплантации и закупки органов, управляемая Министерством здравоохранения и социального обеспечения, публикует свод правил и рекомендаций, определяющих минимальные функции органов, необходимые для проведения различных операций. Однако Сегев говорит, что отдельные больницы готовы проводить операции в разных обстоятельствах в зависимости от своей квалификации. Например, один хирург может быть более опытным, оперируя пациента с сильно поврежденными кровеносными сосудами.

"Возможно, область даже движется в направлении трансплантации большего числа пациентов с меньшими барьерами, связанными с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ", - говорит Оливия Кейтс, специалист по инфекционным заболеваниям и трансплантации в Университете Джона Хопкинса и исследователь этики трансплантации. "Пересаживать раньше пациентов, которые употребляли алкоголь или курили, но нуждаются в пересадке почки".

Применимы одни и те же этические принципы, даже если больницы в итоге разработают разные политики. Некоторые люди, особенно Свидетели Иеговы, отказываются от переливания крови по религиозным соображениям. Персад говорит, что некоторые больницы не будут проводить трансплантацию таким пациентам, поскольку проведение операции без возможности сдать кровь сопряжено с определенным риском. "Но есть и такие больницы, которые, что интересно, готовы это сделать, - говорит он. Минусов в этом меньше, "если у вас есть кто-то, кто хочет пожертвовать орган конкретному человеку, то есть вы не забираете дефицитный орган из общего списка ожидания. Но вы не можете одновременно [отказаться от переливания крови] и рассчитывать на получение дефицитного органа".

Но, отмечает Персад, отказ от вакцин - это не то же самое, что отказ от переливания крови. "Я не знаю ни одной религиозной традиции, которая бы говорила, что вы не должны получать вакцины вообще или вакцину COVID в частности. Есть разница между искренним религиозным предпочтением и тем фактом, что вы можете не доверять вакцинам".

Риск инфекционных заболеваний

Вторым аспектом пригодности к пересадке является риск инфекционных заболеваний. "Одна из самых больших причин смерти людей после трансплантации - это инфекция", - говорит Сегев.

Иммунная система реципиента, работающая на полную мощность, распознает чужеродный орган и начнет его атаковать. Чтобы предотвратить эту атаку, пациентам дают препараты, убивающие клетки, которые обычно распознают новую угрозу. Это спасает орган, но означает, что пациент не сможет развить иммунный ответ на новый патоген. "Для органов, открытых для окружающей среды, таких как почка или легкое, нужно принимать много лекарств", - говорит Анома Неллоре, специализирующаяся на трансплантации и инфекционных заболеваниях в Университете Алабамы в Бирмингеме. "Некоторые из этих иммуносупрессивных препаратов убивают ваши иммунные клетки - полностью уничтожают их".

Пациент столкнется с этими рисками, каким бы опытным ни был его хирург. "Но вы можете обучить иммунную систему, чтобы сделать ее более защищенной от [такого заболевания, как] COVID", - говорит Сегев. "Такое обучение называется вакцинацией".

Введение вакцины перед операцией максимизирует шанс того, что у пациента выработаются некоторые защитные силы - антитела, - которые сохранятся после уничтожения иммунных клеток. "Мы накапливаем эти данные в отношении COVID", - говорит Неллор. Имеющиеся данные обнадеживают. В небольшом исследовании, опубликованном в сентябре 2021 года, 90 процентов реципиентов почки, которым была сделана прививка перед трансплантацией, сохранили антитела против COVID. Менее чем у половины тех, кто был вакцинирован после операции, они сохранились.

Вакцинация пациента для трансплантации дает целый ряд преимуществ, говорит Кейтс. Вакцинированный пациент может получить орган от больного гепатитом. И у них меньше вероятность отторжения органа в дальнейшем. "Речь идет не только о меньшем количестве инфекций, меньших расходах на больницу, меньшей смертности", - говорит Кейтс. "Речь идет об отторжении. Речь идет о раке. Речь идет об увеличении количества органов, к которым кто-то может получить доступ".

В случае Суты, по его словам, врачи проверили его реакцию на антитела к различным заболеваниям, и он получил ряд дополнительных прививок, чтобы восполнить слабые места. Тем не менее, после операции распространенный вирус Эпштейна-Барра начал атаковать его кишечник. Врачи снизили дозировку иммунодепрессантов, чтобы помочь ему бороться с инфекцией, но это привело к тому, что организм начал атаковать почку. В итоге ему потребовалась вторая пересадка. "Подобные метания туда-сюда между инфекцией и отторжением - определенно распространенная проблема", - говорит он. "Именно поэтому так важно, чтобы мы были защищены от всех этих различных видов инфекции".

Пациент, пропускающий вакцинацию, встречается редко, говорит Сегев, ссылаясь на свой опыт. "Я бы сказал, что большинство больниц довольно настойчиво требуют вакцинации. За всю свою карьеру я ни разу не слышал, чтобы кого-то не включили в список на трансплантацию, если он имеет на это право, из-за отказа от одной из необходимых вакцин".

Не каждая больница требует вакцинацию COVID - Неллор отмечает, что в ее больнице этого нет. Но Кейтс говорит, что для тех, кто требует, проверка во время COVID "очень проста". Сделали ли вы ее? Мы можем сказать". Она считает, что сопротивление вакцинации заставило центры трансплантации "уточнить то, что ранее подразумевалось под вакцинацией".

Вакцинам уделяется особое внимание отчасти потому, что они не являются тяжелым бременем для пациента - в отличие от требования, чтобы кто-то отказался от давней зависимости или сбросил значительный вес.

Тем не менее, вакцины - это лишь одна из составляющих управления рисками инфекционных заболеваний. В целом, говорит Неллор, советы, которые она дает пациентам, больше соответствуют базовой первичной медицинской помощи. Это может быть простое разрешение отказаться от ужина с больным членом семьи или консультация по безопасному сексу. "Я объясняю своим пациентам, что трансплантация - это как ребенок", - говорит она. "Вы должны изменить свою обычную повседневную деятельность, чтобы заботиться о ребенке, перенесшем трансплантацию".