Что вирусная нагрузка действительно может рассказать нам о заразности?

Тем более, что вирус эволюционирует, нет простого способа определить, насколько человек заразен.

Отредактировано 2023-17-06
человек в машине получил анализ мазка из носа на ковидонСпособ сбора каждого мазка из носа может повлиять на величину вирусной нагрузки.

В течение короткого, блаженного момента этим летом казалось, что вакцины COVID достигли святого Грааля иммунологии: стерилизующего иммунитета. Они не только предотвращали смерть людей от вируса, но и превращали организм в крепость, способную захлопнуть дверь перед его лицом. "По нашим данным, полученным в ЦКЗ, вакцинированные люди не являются носителями вируса", - сказала директор ЦКЗ Рошель Уэлснки Рэйчел Мэддоу в марте. Затем ветер переменился, и встал вопрос: являются ли привитые больные люди такими же заразными, как и непривитые?

Если вы все еще в замешательстве, вы не одиноки. По словам исследователей COVID, проблема заключается в завышенных ожиданиях во время первого раунда вакцинации, а также в нашей постоянной тенденции недооценивать, насколько COVID может быть заразен.

В феврале ЦКЗ объявил, что людям, прошедшим полную вакцинацию, больше не нужно соблюдать карантин после заражения. Спустя несколько месяцев после этого заявления было объявлено, что полностью вакцинированным людям также не нужно будет носить маски практически везде. Таким образом, ЦКЗ установил почти максимальные ожидания, предположив, что вакцины защитят людей не только от госпитализации, но и от заражения вирусом вообще.

Не каждая вакцина достигает такого порога стерилизующего иммунитета. Вакцины против оспы и кори - да, а ротавирусные вакцины и прививки от гриппа - нет. И хотя две дозы мРНК-вакцины по-прежнему защищают подавляющее большинство людей от наиболее серьезных последствий COVID, стало ясно - особенно по мере распространения дельты - что вакцины не всегда останавливают инфекции от создания плацдарма в верхних дыхательных путях.

Первые официальные признаки этой реальности появились в результате вспышки заболевания 133 человек в Провинстауне, штат Массачусетс, на фестивале в начале июля. Многие из участников фестиваля были полностью вакцинированы, и ЦКЗ начал расследование того, как эти прорывные случаи распространили болезнь.

В последнюю неделю июля исследователи объявили, что вакцинированные и невакцинированные случаи, по крайней мере, у испытуемых из Провинстауна, показали статистически неразличимые "пороговые значения цикла".

Пороговые значения цикла, или значения Ct, при правильной настройке могут служить грубой оценкой количества вирусного материала в образце. Они являются показателем силы ПЦР-теста: ПЦР работает путем многократного обмывания образца в горячей и холодной воде, пытаясь создать копии любого вирусного материала в образце. Образец, который никогда не создает копий, является отрицательным, в то время как образец, в котором изначально много вирусного материала, требует меньшего количества циклов: низкое значение Ct. Поэтому исследование в Провинстауне позволило предположить, что случаи прорыва - когда они происходили - имели в организме такое же количество вирусного материала, как и невакцинированные случаи.

Это было неожиданностью: вакцинированные люди накопили антитела, Т-клетки и другие молекулярные механизмы, которые должны замедлить вирус, даже если он проскользнет в парадную дверь. И в определенной степени другие исследования демонстрируют эту динамику в действии: исследование, проведенное 31 июля в Сингапуре, показало, что вакцинированные люди очищают свой организм от инфекции гораздо быстрее, чем невакцинированные, и во многих случаях снижают свою вирусную нагрузку в течение нескольких дней после заражения.

Результаты исследования, проведенного в Провинстауне, которые были опубликованы после того, как о них впервые сообщила газета Washington Post, заставили CDC отозвать свои рекомендации по использованию масок. CDC был относительно осторожен в интерпретации результатов исследования. "Высокая вирусная нагрузка предполагает повышенный риск передачи вируса и вызывает опасения, что, в отличие от других вариантов, вакцинированные люди, зараженные вирусом Delta, могут передавать его", - заявил 30 июля директор ЦКЗ Валенски.

Национальные СМИ были менее осторожны. CNN и New York Times предположили, что вакцинированные люди не только могут передавать COVID-19, но и "имеют такую же склонность к его распространению, как и невакцинированные", как выразился CNN.

Отчасти проблема заключается в том, что дельта-вирус лучше вызывает прорывные инфекции, поскольку он так быстро реплицируется в организме. Но это также связано с чрезмерно оптимистичными ожиданиями относительно того, как вакцина может работать, говорит Сьюзан Батлер-Ву, клинический патолог из Медицинской школы Университета Южной Калифорнии.

"Я думаю, что часть проблемы заключалась в майском указе CDC, который гласил: "Если вы привиты, снимите маску!". Я никогда этому не следовала", - говорит Батлер-Ву. "Когда в июне люди говорили, что пандемия закончилась, я смотрел на свои значения Ct и говорил: "Ребята, это еще не конец"".

Тем не менее, идея о том, что вакцинированные имеют такую же вероятность распространения вируса, как и невакцинированные, является чрезмерной коррекцией.

"Несмотря на опасения по поводу ослабления иммунитета, - писал врач скорой помощи Крейг Спенсер в журнале The Atlantic в начале октября, - вакцины обеспечивают наилучшую защиту от инфекции. И если кто-то не инфицирован, он не может распространять коронавирус".

В настоящее время трудно получить данные о том, насколько эффективны вакцины против бессимптомных инфекций COVID. Во многом это связано с тем, что CDC перестал отслеживать случаи легкого прорыва - большинство масштабных данных о частоте таких случаев поступает из-за рубежа, - что затрудняет оценку необходимости ревакцинации. По разным оценкам, эффективность вакцинации составляет от 50 до 90 процентов в плане предотвращения проникновения инфекции в организм.

Но данные о том, что происходит после заражения вакцинированного человека, не так однозначны и сухи.

После Провинстауна, - говорит Батлер-Ву, - "в основном, это было просто безумие: О боже, смотрите, у людей, которые прошли вакцинацию, такое же значение Ct. На первый взгляд, это повод для беспокойства, и, конечно, разумно отказаться от наших рекомендаций".

Другие исследования начали подтверждать этот результат, обнаружив, что вакцинированные люди могут иметь сопоставимые показатели Ct с невакцинированными.

Проблема в том, что значение Ct не переводится непосредственно в инфекционность. Для начала, это показатель не того, сколько живого вируса было в образце, а генетического материала. Это означает, что сильный сигнал на самом деле может быть просто улавливанием мусора, оставшегося после того, как ваша иммунная система уничтожила захватчика.

"На него влияет множество факторов: насколько качественным был собран образец", - говорит Батлер-Ву. Другими словами, тот, кто не засунул кончик кия достаточно далеко в нос, может не дать сильного сигнала, даже если он заразен. А ПЦР-тесты, проведенные с использованием разных материалов, не дают сопоставимых результатов Ct. Поэтому обнаружение схожих значений Ct в случаях прорыва является индикатором того, что эти случаи могут быть заразными, но не является хорошим показателем того, насколько они заразны.

Еще один шаг к установлению инфекционности - количество живого вируса в образце, которое лаборатория может измерить путем выращивания частиц в чашке Петри. Но "не существует такого понятия, как тест на заразность для COVID", - отмечает Батлер-Ву. В некоторых случаях живые вирусы могут быть выращены в лаборатории, но человек не будет заразен. В других случаях человек может быть заразен, но культура клеток этого не покажет.

Тем не менее, одно исследование, опубликованное в конце прошлого месяца в виде препринта, показало, что прорывные случаи заболевания в конечном итоге выявили гораздо меньше живого вируса в их слюне и носу, что позволяет предположить, что они не будут столь заразны.

Выяснить, кто на самом деле является заразным в реальном мире, мешает наша фрагментированная инфраструктура общественного здравоохранения. Без широкомасштабного отслеживания контактов практически невозможно узнать, кто распространяет вирус.

Одно из немногих исследований распространения инфекции в сообществе и значения Ct получено в результате долгосрочного исследования инфекционной заболеваемости в университете Тулейн, опубликованного этой осенью. В Тулейне была создана обширная система наблюдения за COVID, которая позволила быстро диагностировать случаи заболевания у студентов с помощью ПЦР и оценить заразность с помощью системы отслеживания контактов.

Целью исследования было, в частности, изучить, можно ли выпустить из карантина случаи COVID со значениями Ct выше определенного порога. Хотя люди с высокими значениями Ct в среднем имели тенденцию заражать больше людей, контактный трассировщик обнаружил, что даже люди с относительно слабыми значениями все равно в конечном итоге распространяли COVID.

"Проблема не в том, что люди с [низкими значениями] более заразны", - говорит Сяо Минг Инь, молекулярный патолог из Медицинской школы Тулейна и старший автор исследования. "Проблема не в этом. Дело в том, что те, у кого [высокие] показатели, тоже заразны".

На вопрос о том, как заразительность этих случаев может применяться к случаям прорыва со слабыми значениями Ct, Инь ответил: "Это сложный вопрос. Мы не знаем". Но, отмечает он, вывод из исследования его группы состоит в том, что вирус, как правило, более заразен, чем можно предположить по результатам лабораторных исследований.

Делая акцент на лабораторных показателях, легко упустить общую картину: будет ли человек заражать других, зависит не только от количества вируса в его носу. Самым большим суперраспространителем может быть тот, кто ходит в бары без маски, а тот, кто остается дома с огромной вирусной нагрузкой, является эпидемиологическим тупиком.

Несмотря на то, что этим летом произошли серьезные события, руководство CDC в значительной степени укрепилось в отношении того, как уменьшить эти риски, если вы вакцинированы: носите маску в помещении, особенно если в вашем районе наблюдается всплеск дельты; если вы подверглись контакту с человеком, у которого положительный результат, сделайте тест через несколько дней, а пока носите маску.

"Идея о том, что существует волшебная пуля, - говорит Батлер-Ву. "Не поймите меня неправильно, вакцинация - это единственный и самый важный инструмент, который у нас есть, чтобы покончить с этим, но она не может сделать это в одиночку. Ей нужна помощь".