Более четырех лет назад медсестра из штата Теннесси РаДонда Во набрала две буквы в компьютеризированной картотеке лекарств больницы, выбрала из результатов поиска не тот препарат и дала пациенту смертельную дозу.
В этом году Во была привлечена к уголовной ответственности в рамках крайне редкого уголовного процесса за врачебную ошибку, но путаница с лекарствами, которая была в центре ее дела, не редкость. Компьютеризированные кабинеты стали почти повсеместным явлением в современном здравоохранении, а технологическая уязвимость, которая сделала возможной ошибку Во, сохраняется во многих американских больницах.
После ареста Вота в 2019 году произошло еще как минимум семь случаев, когда сотрудники больниц искали в шкафах с лекарствами три или меньше букв, а затем вводили или почти вводили не тот препарат, согласно обзору отчетов Института безопасной практики применения лекарств (ISMP), проведенному KHN. Больницы не обязаны сообщать о большинстве случаев перепутанных лекарств, поэтому семь инцидентов, несомненно, являются небольшой выборкой из гораздо большего числа.
Защитники безопасности говорят, что подобные ошибки можно было бы предотвратить, обязав медсестер вводить не менее пяти букв названия лекарства при поиске в больничных шкафах. Две крупнейшие компании по производству шкафов, Omnicell и BD, согласились обновить свои машины в соответствии с этими рекомендациями, но единственное средство защиты, которое пока вступило в силу, отключено по умолчанию.
"Одного письма, двух или трех писем просто недостаточно", - говорит Майкл Коэн, почетный президент ISMP, некоммерческой организации, которая собирает сообщения об ошибках непосредственно от медицинских работников.
"Например, [если вы наберете] M-E-T. Это метронидазол? Или метформин?" добавил Коэн. "Первое - это антибиотик. Другой - лекарство от диабета. Это довольно большая путаница. Но когда вы видите на экране "М-Е-Т", легко выбрать не то лекарство".
Omnicell добавила поиск по пяти буквам с обновлением программного обеспечения в 2020 году. Но клиенты должны отказаться от использования этой функции, поэтому во многих больницах она, скорее всего, не используется. Компания BD, которая производит шкафы Pyxis, заявила, что намерена сделать поиск по пяти буквам стандартным для машин Pyxis через обновление программного обеспечения в конце этого года - более чем через 2,5 года после того, как она впервые сообщила защитникам безопасности о предстоящем обновлении.
Это обновление будет ощущаться в тысячах больниц: Извлечь из шкафов Pyxis не то лекарство будет гораздо сложнее, но и несколько сложнее извлечь нужное. Медсестрам придется правильно писать недоуменные названия лекарств, иногда в хаотичных экстренных медицинских ситуациях.
Роберт Уэллс, медбрат отделения неотложной помощи в Детройте, говорит, что больничная система, в которой он работает, активировала защитную функцию на своих шкафах Omnicell около года назад, и теперь требуется не менее пяти букв. Поначалу Уэллс с трудом справлялся с написанием названий некоторых лекарств, но со временем эта проблема исчезла. "Для меня стало более хлопотным доставать лекарства, но я понимаю, почему они туда попали", - сказал Уэллс. "Это кажется более безопасным".
Компьютеризированные шкафы для медикаментов, также известные как автоматизированные дозирующие шкафы, являются способом, с помощью которого почти каждая больница США управляет, отслеживает и распределяет от десятков до сотен лекарств. На долю Pyxis и Omnicell приходится почти вся индустрия шкафов, поэтому после обновления Pyxis в конце этого года функция поиска по пяти буквам должна стать доступной для большинства больниц страны. Эта функция может быть недоступна в старых шкафах, которые не совместимы с новым программным обеспечением, или если больницы не обновляют программное обеспечение своих шкафов регулярно.
Доступ к больничным шкафам с медикаментами имеют в основном медсестры, которые могут искать их двумя способами. Первый - по фамилии пациента, при этом шкаф выдает меню доступных рецептов для заполнения или продления. В более срочных ситуациях медсестры могут искать в шкафах конкретное лекарство, даже если рецепт еще не выписан. С каждой дополнительной буквой, введенной в строку поиска, кабинет уточняет результаты поиска, снижая вероятность того, что пользователь выберет не тот препарат.
Семь случаев перепутанных лекарств, выявленных KHN, каждый из которых касался сотрудников больницы, выдавших не тот препарат после ввода трех или менее букв, были конфиденциально сообщены медицинскими работниками, находящимися на передовой, в ISMP, которая с 1990-х годов занимается краудсорсингом отчетов об ошибках.
Коэн разрешил KHN просмотреть отчеты об ошибках, отредактировав информацию, которая указывала на больницы, участвовавшие в этом. В этих отчетах были выявлены случаи перепутывания анестетиков, антибиотиков, лекарств от давления, гормонов, миорелаксантов и препарата, используемого для отмены действия седативных средств.
В 2019 году пациенту пришлось лечить кровотечение после того, как вместо кетамина, используемого при анестезии, ему дали кеторолак - обезболивающее средство, которое может вызвать разжижение крови и кишечное кровотечение. Медсестра взяла из шкафа не тот препарат, набрав всего три буквы. Ошибка не произошла бы, если бы от нее требовалось ввести четыре.
В другой ошибке, о которой стало известно всего через несколько недель после ареста Вота, сотрудник больницы перепутал те же препараты, что и Вот - версед, седативное средство, и векуроний, опасный парализатор.
По словам Коэна, исследования ISMP показывают, что требование о наличии пяти букв практически полностью исключает подобные ошибки, поскольку лишь немногие шкафы содержат два или более препаратов с одинаковыми первыми пятью буквами.
Эрин Спарнон, эксперт по неисправностям медицинского оборудования в ECRI, некоммерческой организации, занимающейся улучшением здравоохранения, сказала, что хотя многие ошибки, связанные с лекарствами в больницах, не связаны со шкафами для лекарств, поиск по пяти буквам приведет к "экспоненциальному увеличению безопасности" при извлечении лекарств из шкафов.
"Цель состоит в том, чтобы добавить как можно больше уровней безопасности", - сказал Спарнон. "Я видел, что это называется моделью швейцарского сыра: Вы выстраиваете в ряд достаточное количество кусков сыра, и в конце концов вы не сможете увидеть в нем дырку".
А поиск по пяти буквам, по ее словам, "это чертовски хороший кусок сыра".
Во, бывшая медсестра Медицинского центра Университета Вандербильта в Нэшвилле, была арестована в 2019 году и осуждена за убийство по неосторожности и грубое пренебрежение интересами взрослого человека в ходе неоднозначного судебного разбирательства в марте. Она может отбыть до восьми лет в тюрьме. Ожидается, что 13 мая на оглашение приговора придут сотни протестующих, которые считают, что ее врачебная ошибка не должна была преследоваться как преступление.
На суде обвинители утверждали, что Во совершил множество ошибок и не обратил внимания на очевидные предупреждающие знаки, когда вводил векуроний вместо Верседа. Но первой и основополагающей ошибкой Вота, которая сделала возможными все остальные ошибки, было случайное извлечение векурония из шкафа после того, как он набрал только "V-E". Если бы в шкафу требовалось три буквы, Вонт, вероятно, не достал бы не тот препарат.
"В конечном итоге я не могу изменить то, что произошло", - сказала Во, рассказывая следователям о путанице в записанном интервью, которое прозвучало на суде. "Лучшее, на что я могу надеяться, это на то, что из этого что-то выйдет, чтобы подобная ошибка не повторилась".
По словам Коэна, после того как подробности дела Вота стали достоянием общественности, ISMP возобновила свои призывы к более безопасному поиску и затем провела "многочисленные переговоры" с BD и Omnicell. ISMP заявила, что в течение года обе компании подтвердили планы по изменению своих шкафов на основе ее руководства.
По словам представителя компании BD Трея Холлерна, в 2019 году BD увеличила минимальное значение по умолчанию для шкафов Pyxis до трех букв и намерена увеличить его до пяти в обновлении программного обеспечения, которое ожидается "к концу лета". Владельцы шкафов смогут отключить эту функцию, потому что "в конечном итоге настройка параметров безопасности зависит от системы здравоохранения", - сказал Холлерн.
Компания Omnicell добавила "рекомендуемый" поиск по пяти буквам через обновление программного обеспечения в 2020 году, но оставила эту функцию деактивированной, поэтому ее шкафы по умолчанию позволяют осуществлять поиск по одной букве, говорится в пресс-релизе компании.