Странствующие акушерки заполняют важнейшие пробелы в здравоохранении в сельских штатах США

Кокрелл - единственная акушерка в сельской местности на западе Техаса, где она проводит дородовые визиты, роды на дому и шесть недель послеродового наблюдения на территории, охватывающей тысячи квадратных миль. Прошлой осенью у нее были клиенты в Форт-Стоктоне, Мидленде, Алпайне, Марфе, Кермите, Одессе и Хоббсе, штат Нью-Мексико - часто для каждого посещения на дому ей приходилось ехать несколько часов в одну сторону. Она оказывала дородовую помощь приезжим, которые в противном случае остались бы без нее, а также клиентам, которые пропускали приемы во время прошлых беременностей из-за слишком большого расстояния. Она приняла шесть родов у женщины, живущей в Пермианском бассейне рядом с трассой 285, которую прозвали "шоссе смерти" из-за опасного движения на нефтяных месторождениях. Она принимала роды в автофургонах у временных работников нефтяных месторождений и на отдаленных ранчо, как у Меллардов. Однажды она принимала роды в Национальном парке Биг-Бенд у женщины, чей муж был рейнджером, работающим в бассейне Чисос. По ее оценкам, каждый год она проезжает на своей машине около 50 000 миль только из-за работы.

Обширный пустынный регион является ярким примером недостатка услуг по охране материнства в сельских районах штата и страны. Более чем в половине из 254 округов Техаса нет акушеров-гинекологов. Когда сельские больницы пытаются удержаться на плаву, родильные отделения часто становятся первыми, пытаясь избежать полного закрытия. По данным Техасской организации сельских и муниципальных больниц, только 66 из 158 оставшихся сельских больниц Техаса продолжают принимать роды. На обширных территориях Западного Техаса жители находятся вдали от основных услуг по охране репродуктивного здоровья. Вакуум в сельском здравоохранении привел к возникновению "ловушки-22": такие акушерки, как Кокрелл, могли бы помочь восполнить пробелы в охране материнского здоровья при беременности с низким риском, но более длительные поездки в больницы делают домашние роды более рискованными, если что-то пойдет не так.

Люди выбирают внебольничные роды по разным причинам. Многие хотят получить более личный и естественный опыт родов, без нежелательных вмешательств, таких как стимулирующие роды препараты или кесарево сечение, число которых растет и составляет более трети родов в Техасе. Иногда решение обусловлено стоимостью. Даже фиксированная ставка Кокрелл в 6700 долларов за дородовое, родовое и послеродовое наблюдение - более низкая, чем у многих акушерок, чтобы учесть "бензиновый сбор" - более доступна, чем среднее акушерское обслуживание и роды в больнице, особенно для тех, кто платит из кармана, как Меллард. Кроме того, существуют проблемы, связанные с поездками и расходами: страх ехать на большие расстояния во время родов, иногда в темноте, без сотовой связи, через горы и грязные дороги ранчо; проблема поиска транспорта, ухода за детьми и свободного от работы времени для каждой дородовой встречи. (Кокрелл говорит, что в последние месяцы она наблюдает увеличение числа клиентов, поскольку пандемия COVID-19 повышает спрос на внебольничные роды по всей стране).

Для семьи Меллард это была комбинация факторов. Около шести лет назад, когда она была беременна четвертым мальчиком, у Меллард однажды ночью отошли воды, когда они еще были дома на ранчо к югу от Марфы. Дети были в пижамах, когда Меллард почувствовала, что это произошло, и запаниковала. Во время первых трех беременностей, когда у нее отошли воды, она родила ребенка в течение 30 минут.

Раньше, как только она чувствовала схватки, они сразу же ехали в больницу, гуляли по парковке, чтобы убить время, пока они не подъедут поближе и она не зарегистрируется. Теперь они находились более чем в часе езды от ближайшей больницы в Алпайне, и Меллард был уверен, что она родит в любой момент. Семья бросила все вещи в грузовик и отправилась в путь: по извилистой грунтовой дороге ранчо, через охрану скота, на дорогу ранчо, мимо контрольно-пропускного пункта, через Марфу, по шоссе 90 и в Алпайн.

"Я бы сказал, это было немного сумасшествие. Немного паники, конечно", - говорит Меллард. "Я немного волновался, что мы доставим груз на обочину дороги".

В итоге они добрались до больницы. Но когда Меллард узнала, что снова беременна - что стало неожиданностью, - пара обратилась к Кокреллу, который переехал в Алпайн из Одессы в 2017 году. На этот раз Кокрелл отправилась в путь в темноте, переживая, что не доедет. Она доехала - ребенок родился поздно вечером того же дня. Они назвали ее Далли. "Когда вы вьете веревку, вы замираете", - объясняет Меллард. "Чтобы остановить корову".

Меллард называет свои домашние роды "удивительными". Она могла свободно ходить ("Я не думаю, что тебе положено ходить, когда ты собираешься рожать", - вмешался один из ее мальчиков), есть и пить воду по своему усмотрению ("В больнице тебе разрешали только чипсы со льдом!" - восклицает другой). "Если бы я могла родить их всех таким образом, я бы так и сделала", - говорит Меллард. Они рассматривали такую возможность в прошлом, но до того, как Кокрелл переехала в Алпайн, ближайшие акушерки находились более чем в трех часах езды в Мидленде и Одессе - дальше, чем больница.

Акушерство было распространенной практикой в США до конца 1800-х годов, когда увеличилось число медицинских клиник и больниц, а медицина стала более профессиональной. Врачи стали занимать все более видное место и начали сомневаться в интеллекте и квалификации акушерок, представляя роды как "патологический", а не естественный процесс. К середине 20-го века почти все роды принимали врачи в больницах. В последние десятилетия в США наблюдается возрождение акушерок, но они по-прежнему принимают около 10 процентов родов; в некоторых европейских странах они принимают большинство родов.

Между тем, охрана материнства в США, особенно в сельской местности, переживает кризис. Более половины сельских округов, где проживает более 2 миллионов женщин репродуктивного возраста, не имеют больничных акушерских служб. Потеря этой помощи в сельских районах связана с увеличением числа внебольничных и преждевременных родов. В сельских районах выше уровень младенческой и материнской смертности, а общий уровень материнской смертности в США является самым высоким в развитых странах мира.

Акушерки могут помочь обеспечить медицинскую помощь женщинам в сельской местности и улучшить результаты родов. Тем не менее, между многими медицинскими работниками и традиционными акушерками по-прежнему существует огромный разрыв, особенно когда речь идет о спорных внебольничных родах, которые составляют небольшое, но растущее число родов в США. Эксперты по охране материнского здоровья все чаще призывают к лучшей интеграции акушерок в систему здравоохранения США путем расширения возможностей обучения и сотрудничества с врачами. Больше акушерок могли бы принимать беременности с низким риском, освобождая врачей от необходимости сосредоточиться на сложных родах. (Кокрелл говорит, что она "специализируется на нормальных". Если есть какие-либо признаки того, что беременность выходит за эти рамки, женщина передается под наблюдение врача.) Кроме того, они могут предоставлять дородовые и другие услуги по охране репродуктивного здоровья, особенно женщинам с низким уровнем дохода или жителям сельской местности, которым в противном случае пришлось бы далеко ездить или обходиться без медицинской помощи.

Исследование, проведенное в 2018 году, показало, что в государствах, которые прилагают больше усилий для включения акушерок в свои системы здравоохранения, как правило, лучше показатели здоровья матерей и младенцев, в то время как в государствах с большим количеством ограничений показатели в целом значительно хуже. В 2014 году ведущий медицинский журнал The Lancet опубликовал серию статей об акушерстве, в которых говорится, что дальнейшая интеграция акушерства в планирование семьи и уход за матерями и новорожденными во всем мире может предотвратить около 80 процентов случаев материнской и младенческой смертности.

В Техасе лицензированные акушерки могут принимать роды на дому или в родильных домах без наблюдения врачей. Но они должны иметь разрешение от врача на пронос лекарств, отпускаемых по рецепту, включая противосвертывающие препараты. Врачи часто не хотят расширять сферу деятельности акушерок, и акушерки говорят, что часто встречают скептицизм или насмешки, когда переводят пациентов в больницы.

Эта напряженность "создает культуру страха и угнетения", которая может быть вредна для всех, говорит Лори Фремген, акушерка из Остина и президент Консультативного совета акушерок, входящего в состав Департамента лицензирования и регулирования Техаса, который регулирует деятельность лицензированных акушерок в штате. "Некоторые акушерки, каждый раз, когда они принимают пациента в больнице, подают на них жалобу", - говорит она. В результате, "возможно, она будет ждать немного дольше, чтобы принимать пациентов".

Для врачей большую часть беспокойства составляют различные нормативные акты и надзор в разных штатах. Сертифицированные акушерки (CNM), которые являются дипломированными медсестрами и часто принимают роды в больницах, имеют лицензии во всех 50 штатах и охотнее принимаются врачами. Акушерки с прямым входом, к которым относятся сертифицированные акушерки (CM) и сертифицированные профессиональные акушерки (CPM), не являются лицензированными медсестрами и чаще всего принимают роды на дому или в родильных домах. У них разные требования к обучению и сертификации; КМ признаны в небольшом числе штатов, а СРМ могут легально практиковать в 34 штатах, включая Техас. Кокрелл является лицензированной акушеркой (LM) в Техасе и Нью-Мексико и CPM. Медицинские работники иногда используют термин "непрофессиональная акушерка" для обозначения тех, кто не является дипломированными медсестрами.

"Я думаю, что это сводится к отсутствию понимания того, как мы обучаемся", - говорит Фремген, LM и CPM. Врачи "привыкли к своего рода университетам. Мы находимся на домашнем обучении - вот как мне нравится думать об этом".

Джон Топпил, акушер-гинеколог из Остина и действующий президент Техасской ассоциации акушеров и гинекологов, называет множество обозначений акушерства "алфавитным супом", который сбивает с толку пациентов. Он принимает роды в медицинском центре Сент-Дэвидс, где в штате есть сертифицированные акушерки. Топпил считает, что акушерки часто не хуже, а то и лучше врачей справляются с родами с низким риском. Но, по его словам, "есть небольшое беспокойство по поводу сообщества акушерок, потому что не всегда существует стандартизация помощи в отношении того, что целесообразно - что кто-то должен делать сам, или что безопасно практиковать в домашних родах или внебольничных условиях".

Топпил и многие другие врачи утверждают, что внебольничные роды по своей сути более опасны. Хотя в подавляющем большинстве случаев все обходится без происшествий, расследование 2018 года, проведенное Gatehouse Media и Sarasota Herald-Tribune, показало, что в США вероятность смерти младенцев, рожденных дома или в отдельно стоящих родильных домах, в два раза выше, чем в больницах. Это было объяснено, по крайней мере, частично, отсутствием последовательности в обучении акушерству и правилах в США, ограниченным сотрудничеством с больницами и недоверием между врачами и акушерками.

Но Кокрелл и другие акушерки утверждают, что при беременности с низким риском они обеспечивают более качественный, индивидуальный и доступный уход, с меньшим количеством больничных вмешательств, таких как кесарево сечение, которое может вызвать серьезные осложнения. Действительно, Кокрелл заинтересовалась акушерством в 16 лет, после того как увидела кровотечение у своей матери после эпизиотомии в больнице в Сан-Анджело. Впоследствии все четверо детей Кокрелл были рождены акушерками.

С тех пор как она стала лицензированной акушеркой в 2001 году, по словам Кокрелл, она приняла около 500 родов. По ее словам, спрос мог бы поддержать еще несколько акушерок в регионе Биг-Бенд, но пока она единственная. Большинство акушерок, как и врачей, концентрируются в городах. В связи с исчезновением неотложной помощи некоторые из них не решаются практиковать в сельской местности, где они могут быть наиболее востребованы.

Джим Люкке старается подготовить своих беременных пациенток, живущих далеко от Алпайна, к тому, что они не смогут вовремя добраться до больницы. Иногда он отводит отца в сторону. "Давайте обсудим все на случай, если вы не успеете", - говорит он им. "У них расширяются глаза", - говорит он. "Что значит "если мы не успеем?"".

Обычно они так и делают. Но "риск гораздо выше, когда вы находитесь так далеко", - говорит Люкке. Иногда парамедики принимают роды в машине скорой помощи по дороге в больницу. Иногда это делает отец по пути. Люкке даже слышал о женщинах, которые рожают в одиночку. ("Это очень сильная женщина, которая может это сделать").

Когда Кокрелл переводит пациентов в больницу, она часто приводит их к Луеке. Луеке - семейный врач, единственный врач в округе Джефф Дэвис, где он практикует последние 32 года. Когда-то давно он принимал роды на дому на ранчо, но это заставило его понервничать, и другие врачи "отмахнулись" от него из-за риска, говорит он. "Проблема в том, что когда все идет хорошо, это замечательно. Когда нет, это может стать настоящей катастрофой", - говорит он мне. Акушерка "может быть настоящим благословением", если только она хорошо выполняет свою работу, знает свои ограничения и знает, когда нужно доставить пациентку в больницу, говорит он, но "я думаю, люди должны понимать, что здесь риск родов у акушерки выше, чем, скажем, в центре Остина. Потому что вы находитесь так далеко".

Луеке, 62 года, является одним из семи врачей (шесть врачей общей практики и один акушер-гинеколог), принимающих роды в Региональном медицинском центре Биг-Бенд в Алпайне - единственной больнице на территории трех округов площадью более 12 000 квадратных миль. Пандемия COVID-19 оказала дополнительное финансовое давление на сельские больницы, испытывающие нехватку средств, такие как Big Bend Regional, которая весной этого года сократила часть сотрудников. В апреле ее материнская компания подала заявление о банкротстве, хотя больница в Алпайне заявила, что она остается открытой и "не пострадала". Пациентки приезжают из таких отдаленных районов, как Пресидио, Сандерсон, Ван Хорн, даже через границу в Мексике, часто преодолевая до 100 миль в одну сторону, чтобы родить там. По данным Техасской организации сельских и муниципальных больниц, это одна из всего четырех больниц в более чем 20 сельских округах Западного Техаса, которые продолжают принимать роды.

Некоторые пациентки снимают номер в гостинице в Алпайне за неделю до срока. Другие, особенно с беременностью высокого риска, снимают временное жилье в Мидленде или Одессе за несколько недель до срока, поскольку больница в Алпайне не приспособлена для лечения серьезных осложнений или преждевременных родов до 35 недель. "Люди здесь привыкли к тому, что за любой услугой нужно ехать далеко, - говорит Роан Маклафлин, единственный акушер-гинеколог в округах Брюстер, Пресидио и Джефф Дэвис, который ушел на пенсию из частной практики в Гейнсвилле и перешел на работу в больницу Альпайн в 2014 году. Это расстояние может быть особенно сложным, когда речь идет о родах, говорит она. "Акушерская неотложка - одна из самых стрессовых неотложных ситуаций, потому что у вас два пациента, а не один".

Осенним днем Люкке показывает мне свою клинику в Форт-Дэвисе: небольшое столетнее здание, которое раньше было городской автомастерской. "В этом офисе все в той или иной форме антикварное", - говорит Роберта Догерти, которая работает с Люэке. "Как их доктор", - говорит он, смеясь. Люкке принимает женщин на ежегодных осмотрах и предродовых встречах здесь, примерно в 20 милях к северо-западу от больницы. По словам Люкке, на потолке над коричневым кожаным столом десятилетней давности висят потрепанные журнальные фотографии мужчин без рубашки, которые пациентки рассматривают во время пап-тестов. Он указывает на подписанную фотографию молодого Тома Селлека в ковбойской шляпе, висящую на обшитой деревянными панелями стене напротив стола. "Однажды я делал ему прививку от гриппа на одном из ранчо. Хороший парень".

Уроженец Уичита Фоллс, Луеке всегда хотел быть врачом в маленьком городке, потому что "сельские жители часто не имеют такого доступа". Его пациенты делятся поровну между Medicaid, Medicare, частной страховкой и самооплатой - "что иногда означает отсутствие оплаты", - говорит он. Люкке старается помочь каждому, кто в этом нуждается. Однажды, по его словам, он обменял аппендицит на двигатель для грузовика. Дежуря в больнице, он иногда принимает беременных пациенток, которые не могут позволить себе дородовое наблюдение или не могут получить его по другим причинам - несколько лет назад он сделал экстренное кесарево сечение женщине, которая не знала, что у нее будет двойня, пока Люкке не принял у нее роды. По оценкам сельского врача, он принял более 3 000 родов, но через несколько лет он, вероятно, прекратит свою деятельность. Акушерство составляет большую часть его ночных вызовов, и "как говорит Вилли Нельсон, "ночная жизнь - это не очень хорошая жизнь, но это моя жизнь", - говорит он мне. "Потому что меня часто вызывают".

Кокрелл говорит, что Луеке и другие врачи в этом районе поддерживают ее и ее пациентов, когда она привозит их в больницу. Но и здесь некоторые по-прежнему настороженно относятся к домашним родам. Маклафлин говорит, что она поддерживает акушерок, которые могут выступать в роли доул, педагогов и оказывать другие обычные услуги по охране женского здоровья. Но, "имея медицинское образование, я бы никогда не рекомендовала домашние роды; роды в больнице гораздо безопаснее".

Топпил, акушер-гинеколог из Остина, разделяет это мнение: "У любой пациентки есть потенциал превратиться в сценарий повышенного риска".

Узнав о своей беременности в конце 2012 года, Дженнифер Бумер знала, что не хочет рожать в больнице. Живя в Алпайне, она решила, что в случае необходимости будет достаточно легко перевестись в Big Bend Regional. Поэтому она наняла Кокрелла, который все еще находился в Одессе.

Бумер, фотографу, было около 30 лет, и она была здорова. Все было хорошо, пока в конце июня у нее не начались роды. По ее словам, она рожала несколько дней дома, а Кокрелл наблюдал за ней и ребенком. На четвертый день, по ее словам, Кокрелл предложил им поехать в больницу, чтобы убедиться, что все в порядке. Там УЗИ показало, что пуповина трижды обернулась вокруг шеи ее сына.

Луеке, который дежурил в ту ночь, сделал экстренное кесарево сечение, говорит Бумер. (Люкке говорит, что не помнит этого конкретного случая, но такие ситуации случаются довольно часто). Беспокоясь за новорожденного, персонал больницы решил отправить его в ближайшее отделение интенсивной терапии новорожденных - почти в 150 милях от него, в Одессе. Бумер остался в Алпайне, восстанавливаясь после операции.

Она говорит, что поехала в отделение интенсивной терапии на следующий день и впервые взяла на руки своего сына, который оказался здоровым через четыре дня после рождения. Она не винит Кокрелла, который, по ее словам, остался с ней в больнице в Алпайне. Но ее беспокоит, что он не привез ее туда раньше.

Когда я спрашиваю Кокрелл о родах Бумера, она отказывается говорить об этом, ссылаясь на конфиденциальность пациента. Но в целом, говорит она, "нет хрустального шара, чтобы понять, почему роды идут дольше или короче". Она добавляет: "[Перевод больниц] случается. Это не признак неудачного ухода". Она гарантирует, что останется с пациенткой на протяжении всего процесса; акушерка означает "с женщиной", говорит она.

Когда через несколько лет Бумер снова забеременела, она знала, что не хочет рожать в Западном Техасе. Она ходила на дородовые визиты к Маклафлину, акушеру-гинекологу, который недавно переехал в Алпайн, до 30 недель беременности. Затем она записалась на прием к врачу в Далласе, где живут ее родители и куда она часто ездила по работе. За несколько недель до срока беременности она переехала к родителям до рождения ребенка, чтобы быть рядом с больницей. В течение шести недель после этого она с мужем и детьми снимала место в гостинице длительного проживания в Далласе, заплатив около 6 000 долларов.

"Для нас это была огромная трата денег, чтобы принять решение рожать в другом месте, но я знала, что очень, очень важно не рожать в Западном Техасе", - говорит она. "Даже если бы я делала это в больнице [Алпайн] - если бы у меня родился еще один ребенок, с которым возникли бы проблемы, им пришлось бы эвакуировать этого ребенка". Для нее было обязательным условием, чтобы в больнице на всякий случай было прикреплено отделение интенсивной терапии. К счастью, она родила здоровую девочку. "Я сразу же взяла ее на руки".

Но Бумер, которая с тех пор переехала в Даллас на постоянное место жительства, признает, что ей повезло, что у нее был гибкий график и деньги на оплату проезда и жилья, чтобы родить свою дочь в этом городе. Беременным женщинам, которые живут далеко от больниц и отделений интенсивной терапии и не могут позволить себе переезд, остается только надеяться, что все пройдет хорошо? "Это безумие", - говорит Бумер. "Когда живешь в Западном Техасе, всегда знаешь, что это очень сельская местность, но пока ты не родишь там и что-то пойдет не так в твоем плане родов, тогда ты понимаешь, как сильно ты рискуешь".

Техасские акушерки говорят, что небольшие изменения могут помочь женщинам получить доступ к медицинской помощи и повысить безопасность. Например, штат может продлить период, в течение которого они могут оказывать послеродовую помощь, до шести недель. Они также говорят, что Техас должен избавиться от требования о получении разрешения врача на пронос некоторых рецептурных препаратов, которые могут понадобиться для безопасных родов.

Кроме того, Техас нуждается в "изменении мышления", когда речь идет об исчезновении сельского здравоохранения и роли акушерок в качестве "моста для оказания помощи", говорит Кокрелл. Сейчас, по ее словам, не хватает понимания того, каково это - принимать роды в таких местах, как далекий Западный Техас. "Даже мои коллеги-акушеры в Далласе, Остине, Хьюстоне не могут представить себе, каково это - ехать полтора-два часа из города, посреди черного, усыпанного звездами неба, чтобы в два часа ночи принять роды на ранчо", - говорит она. Особенно в связи с закрытием сельских родильных отделений по всему штату, Кокрелл считает, что необходимо переориентироваться на акушерство, чтобы заполнить пробелы. "Женщины будут рожать, хотим мы этого или нет, есть больница или нет", - говорит она. "Поэтому нам нужен кто-то обученный, кто сможет стабилизировать состояние этих женщин и, возможно, принять роды". В противном случае "все больше отцов будут принимать роды на обочине дороги, и некому будет помочь этим бедным женщинам".

Поздним октябрьским днем, после предродового визита в Марфе, Кокрелл везет меня на машине через горы Дэвис, куда она приезжает время от времени, чтобы очистить свой разум. "Мне нравится, что здесь я чувствую себя маленькой", - говорит она, пока мы петляем между покатыми зелеными холмами и скалами. "Потому что иногда, в акушерстве, ты - человек, ответственный за остановку кровотечения или реанимацию ребенка. И ты должен быть больше, чем жизнь, эмоционально. Поэтому, когда ты снова чувствуешь себя маленькой, это просто облегчение". Она указывает на скопление тополиных деревьев, листья которых начинают приобретать золотистый оттенок. "Посмотрите на это. Это так красиво". Скоро, - взволнованно говорит она, - будет казаться, что вся долина горит".