До 1986 года отделения неотложной помощи в Соединенных Штатах регулярно отказывали пациентам в приеме, если у них не было страховки. Фактически, это было законно. Закон о неотложной медицинской помощи и активном труде (EMTALA), принятый в том же году, был призван положить конец этой практике: Закон предписывал больницам обследовать и стабилизировать состояние любого пациента, независимо от его платежеспособности.
Хотя закон помог сократить число случаев открытого отказа в медицинской помощи, пробелы в доступе к отделениям неотложной помощи сохраняются, согласно исследованию, опубликованному на этой неделе в Journal of the American Medical Association. По данным исследования, незастрахованные пациенты или пациенты, пользующиеся программой Medicaid, которые обращаются в отделение неотложной помощи с легочными заболеваниями, такими как пневмония или астма, чаще переводятся в другую больницу, чем пациенты с частной страховкой. Их также чаще выписывают прямо из отделения неотложной помощи, чем пациентов с частной страховкой.
"Одна из вещей, о которых вы часто слышите в анекдотических случаях, это то, что пациентов переводят - они используют термин "демпинг" - из-за их страхового статуса, - говорит автор исследования Арджун Венкатеш, заведующий административным отделом отделения неотложной медицины в Медицинской школе Йельского университета. Эти переводы могут не нарушать EMTALA, но отражают пробелы в доступе". По его словам, изучить этот вопрос было сложно, потому что большинство исследований переводов пациентов из больниц касались состояний, требующих участия врача-специалиста. В этих случаях переводы могли быть необходимы, чтобы доставить пациентов в места, которые могут справиться с более уникальным случаем.
В данном исследовании, однако, рассматривались астма, пневмония и хроническая обструктивная болезнь легких. "Это хлеб и масло, и о них можно позаботиться в любой больнице", - говорит Венкатеш. Анализ также был ограничен больницами, которые могли обеспечить интенсивную терапию, и в итоге включал более 200 000 посещений пациентов в 160 больницах. Даже после поправки на возраст и сопутствующие заболевания, в этой группе статус страхования пациента влиял на переводы и выписки.
"На самом деле, переводить больных нужно только в том случае, если больницы не могут обеспечить необходимый уровень специализированной помощи", - говорит Мишель Лин, доцент кафедры неотложной медицины в Школе медицины Икан при Маунт Синай. "Я думаю, это говорит о проблемах, которые EMTALA пыталась исправить. На основании этой статьи мы видим, что она жива и здорова".
Исследование не позволяет сказать, почему пациенты были переведены, но Венкатеш не считает, что врачи активно учитывают страхование при принятии решений в отделении неотложной помощи. "Я думаю, что это обусловлено целым рядом более тонких финансовых предубеждений, - говорит он. Например, пациенты могут быть переведены туда, где они уже были у врача, что для пациентов с программой Medicaid может означать посещение единственного места, где они могли получить помощь в прошлом. Это также может означать, что пациенты с частной страховкой ранее проходили лечение в той же больнице, и вероятность их перевода меньше.
К концу посещения отделения неотложной помощи врач, рассматривающий одно из этих распространенных заболеваний, может поставить диагноз и оценить, нужна ли ему помощь более высокого уровня или специализированная помощь. В этот момент они решают, следует ли госпитализировать пациента в эту больницу или перевести его в другую, и именно это решение рассматривается в исследовании, говорит Венкатеш.
"Вы делаете сложную, качественную оценку. Самое главное, что такие вещи не должны основываться на вашем страховом статусе", - говорит он.
Лин говорит, что ей было бы интересно в будущем проанализировать причины перевода пациентов. "Если перевод отражает решение первоначальной переводящей больницы, основанное на интересах жениха и невесты, а не на заботе о пациенте, это вызывает беспокойство", - говорит она.
Перевод в другую больницу не обязательно связан с худшими результатами, говорит Венкатеш, но он может снизить качество обслуживания по нескольким причинам: он дорогостоящий, что может быть особенно обременительным для пациентов без страховки. Они также могут поместить пациента в больницу дальше от дома или от семьи. Информация о пациенте также может быть утеряна при переводе, что может затруднить координацию лечения.
Новое исследование также показало, что у пациентов без страховки или с программой Medicaid почти в два раза меньше случаев госпитализации после обследования в отделении неотложной помощи, чем у пациентов с частной страховкой. "Это, безусловно, удивило, - говорит Венкатеш. Предыдущие исследования показали, что незастрахованные пациенты с большей вероятностью будут выписаны из отделения неотложной помощи - например, незастрахованные пациенты с травмами головного мозга или другими видами травм реже попадали в больницу. Однако легочные заболевания, рассмотренные в данном исследовании, имеют стандартные оценки, на основании которых принимаются решения о госпитализации, что, как отмечают авторы исследования, выделяет этот конкретный пробел.
По словам Венкатеша, как и в случае с переводом, подсознательное принятие финансовых решений может играть роль в принятии решения о выписке. Пациенты без страховки также могут обращаться в отделение неотложной помощи при менее серьезных заболеваниях, которые могут не требовать госпитализации, если у них нет доступа к первичной медицинской помощи. "В данном исследовании мы не можем определить разницу".
По словам Венкатеша, результаты исследования отражают необходимость дальнейшего обсуждения политики в отношении неравенства в оказании помощи в отделениях неотложной помощи. "EMTALA была принята для того, чтобы обеспечить людям доступ к посещению отделений неотложной помощи", - говорит он. "Теперь нам нужно посмотреть, где существуют новые потенциальные барьеры".