Какие медицинские работники должны иметь право проводить лазерное лечение глаз?

Оптометристы лоббируют предоставление им большей свободы в лечении пациентов, а группы врачей выступают против.

Отредактировано 2023-17-06
Офтальмолог осматривает глаза пациентаОфтальмолог осматривает глаза пациента.

В ноябре этого года пациентка попросила оптометриста Кейтлин Соракко удалить выпуклость кожи на ее веке. Такие кожные метки могут быть удалены прямо в офисе с помощью процедур, которые Соракко изучала и наблюдала в оптометрической школе почти десять лет назад. Однако в Калифорнии, где работает Соракко, а также в 32 других штатах, оптометристы, не являющиеся врачами, по закону не имеют права проводить такие процедуры. Поэтому, когда Соракко увидела эту пациентку в Peach Tree Live Oak, федеральном квалифицированном медицинском центре к северу от Сакраменто, ей пришлось направить ее к офтальмологу - врачу, специализирующемуся на лечении глаз.

Но такие направления могут быть затруднены. Некоторые офтальмологи перестали принимать Medicaid, программу медицинского страхования для малоимущих, которая поддерживает 30 процентов всех калифорнийцев, говорит генеральный директор Peach Tree Грег Стоун. В Калифорнии выплаты Medicaid за некоторые лазерные процедуры на 16-55% ниже, чем возмещение Medicare, которое, в свою очередь, намного ниже тарифов коммерческих страховых компаний. По словам Стоуна, для офтальмологических клиник, уже заполненных пациентами с коммерческой страховкой, прием новых пациентов по программе Medicaid не имеет финансового смысла. В результате, по словам Соракко, для пациентов, застрахованных по программе Medicaid, часто может потребоваться шесть месяцев, чтобы попасть на прием к специалисту.

Законопроект, представленный в Калифорнии в феврале прошлого года, направлен на то, чтобы разрешить обученным оптометристам удалять небольшие нераковые кожные метки и выполнять некоторые другие процедуры, включая определенные лазерные процедуры, которые традиционно ограничиваются офтальмологами. Сторонники законопроекта говорят, что расширение сферы практики оптометристов может помочь решить давние проблемы с доступом к медицинскому обслуживанию. "Спрос на медицинские услуги стремительно растет, а число врачей сокращается", - сказал Стоун.

Однако в сентябре губернатор Калифорнии Гэвин Ньюсом наложил вето на законопроект, ссылаясь на недостаточный уровень образования и подготовки оптометристов для проведения хирургических операций. После окончания бакалавриата офтальмологи должны пройти восемь или более лет обучения в медицинской школе и специализированную клиническую подготовку, в то время как оптометристы проходят специальное обучение в течение четырех лет.

Калифорнийская академия глазных врачей и хирургов назвала решение губернатора "крупной победой для безопасности пациентов", как и Американская медицинская ассоциация, которая назвала законопроект "радикальной мерой". Американская академия офтальмологии также выступала против этого закона.

В то время как вето закрыло книгу на этом конкретном калифорнийском законопроекте, аналогичный законопроект сейчас рассматривается в Южной Дакоте, и по всей стране продолжаются дебаты о том, следует ли разрешить оптометристам проводить процедуры и ставить диагнозы, которые традиционно относятся к компетенции офтальмологов. На карту поставлены вопросы доступа и безопасности пациентов, а также финансовой конкуренции между двумя пересекающимися профессиями.

Научный прогресс и потребности пациентов способствовали развитию профессии оптометриста, и теперь его специалисты оказывают большую часть первичной офтальмологической помощи в Соединенных Штатах, регулярно диагностируя и леча заболевания, которые еще полвека назад были вне их компетенции. По словам экспертов, с постоянным развитием технологий в этой области, войны за территорию в сфере офтальмологии неизбежно будут продолжаться, а деньги на лоббирование будут играть ключевую роль в определении того, кто квалифицирован для диагностики и лечения ряда распространенных заболеваний глаз.

Законодательные органы штатов стали играть ключевую роль в этих дебатах, поскольку любые изменения в сфере практики оптометристов должны быть четко прописаны в законе. Врачи, с другой стороны, обладают медицинской лицензией, которая дает широкую свободу действий в диагностике пациентов, назначении лекарств и - в случае офтальмологов и других хирургов - удалении или восстановлении тканей и органов.

Пионеры оптометрии изначально приняли идею о том, что их работа существенно отличается от работы их коллег-медиков. Некоторые отмечали, что основная работа оптометристов - выдача очков - выигрывает от специальной подготовки в области инженерии, математики и оптической физики, которой не хватает многим врачам. До 1970-х годов "мы были профессией без лекарств, и многие этим гордились", - сказал Джон Амос, оптометрист на пенсии и бывший декан Школы оптометрии при Алабамском университете в Бирмингеме.

На практике, однако, эта профессия начала погружаться в медицину десятилетиями раньше. Во время Первой мировой войны армия США пополнила свои ряды впервые близорукими мужчинами. Резкий рост спроса на услуги по уходу за глазами подстегнул преобразования: В 1920-х годах оптометрия превратилась из ученичества разного качества и формата в профессию, сформированную на основе стандартизированной учебной программы, предлагаемой в школах по всей стране. В то десятилетие все штаты приняли законы, признающие оптометрию лицензированной профессией.

Вторая мировая война и война во Вьетнаме продвинули эту область дальше, призвав оптометристов служить в армии и работать в госпиталях Администрации ветеранов - осматривать пациентов и, в некоторых случаях, выполнять обязанности, практически неотличимые от врачебных. Во время годичной службы во Вьетнаме в качестве офицера-оптометриста Амос наблюдал пациентов с конъюнктивитом и широким спектром других воспалительных заболеваний и травм глаз. "Я лечил все", - говорит он.

Однако в гражданских условиях диагностика этих заболеваний, не говоря уже об их лечении, была запрещена. Когда оптометристы осматривали пациента и находили признаки заболевания, они должны были направить его к офтальмологу для постановки диагноза.

В 1970-х годах несколько примечательных достижений в области ухода за глазами послужили толчком к расширению сферы применения. Мягкие контактные линзы были впервые одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами в 1971 году. По сравнению с жесткими линзами, которые оптометристы уже выписывали, мягкие контактные линзы чаще вызывали такие осложнения, как язвы и глазные инфекции. Эти заболевания, как правило, поддавались лечению - с помощью капель с антибиотиками и противовоспалительных средств, только что появившихся на рынке, - но оптометристам не разрешалось выписывать лекарства. Это ограничение означало, что оптометристы также не могли предложить своим пациентам недавно одобренные глазные капли для предотвращения потери зрения, связанной с глаукомой - группой заболеваний, часто вызванных повышенным давлением в глазу, которые чаще встречаются у пожилых людей и могут привести к потере зрения из-за повреждения зрительного нерва.

Чтобы сохранить конкурентоспособность, оптометристы решили мобилизоваться. Расширение сферы их практики потребует от оптометристов "пройти через законодательный процесс и изменить закон", - сказал Ричард Кастилло, который обучался оптометрии и офтальмологии несколько десятилетий назад, а сейчас преподает в колледже оптометрии штата Оклахома при Северо-восточном государственном университете.

Для расширения сферы деятельности потребовалось несколько волн законодательства штатов, длившихся несколько десятилетий. В течение этого времени оптометристам была предоставлена определенная свобода действий по использованию диагностических препаратов, постановке диагнозов и назначению лечения. Часто первоначальные законы были ограничены, и во многих штатах были приняты новые законы, направленные на их расширение. Например, в Калифорнии оптометристы получили некоторые терапевтические привилегии в 1996 году, но не могли полностью лечить глаукому до 2008 года. Глаукома не излечима, но если ее обнаружить на ранней стадии, медикаментозное лечение может помочь снизить глазное давление и предотвратить потерю зрения.

Со временем, с развитием медицинского оборудования, офтальмологи начали замечать аналогичные преимущества лечения некоторых пациентов с глаукомой с помощью лазерного излучения, которое снижает глазное давление, способствуя дренажу избыточной жидкости. Одна из таких процедур, селективная лазерная трабекулопластика, изучается уже около трех десятилетий. При сравнении с глазными каплями в испытании, проведенном в Великобритании среди пациентов с наиболее распространенным типом глаукомы, лазерное лечение снижало глазное давление так же безопасно и эффективно, как и капли - и при меньших затратах для пациентов и поставщиков услуг.

Эта амбулаторная лазерная процедура теперь считается терапией первой линии не только в офтальмологии, но и, со временем, все чаще в оптометрии. До недавнего вето, наложенного Калифорнией, аналогичные законопроекты распространяли полномочия по применению лазера на оптометристов в 10 штатах, четыре из них - с 2021 года. В целом, с 1970-х годов было принято около 225 законов штатов, расширяющих сферу оптометрической практики.

Эти законодательные изменения были сопряжены со значительными финансовыми затратами. Например, чтобы добиться привилегий на терапевтическое назначение в Алабаме, оптометрическая ассоциация штата платила ведущей лоббистской фирме $100 000 в год и просила каждого члена ассоциации пожертвовать, помимо обычных взносов, около $5 000 на законодательные усилия в течение четырех лет в 1990-х годах. Эти взносы на общую сумму около 1 миллиона долларов были направлены политическим кандидатам, которые, согласно опросам, могли победить или имели реальные шансы, говорится в статье, которую Амос написал для журнала Hindsight: Journal of Optometry History. Другие штаты применяют подобные стратегии.

Хотя трудно определить, сколько непосредственно идет на усилия по расширению сферы действия, общие расходы на лоббирование ассоциаций оптометрии и офтальмологии Калифорнии в прошлом году превысили 1 миллион долларов. За этот период Калифорнийская оптометрическая ассоциация потратила более $777,000, а Калифорнийская академия глазных врачей и хирургов - чуть менее $300,000.

Эксперты расходятся во мнениях относительно того, что означают новые законы о расширении сферы действия для пациентов. Некоторые из них считают, что эти законы вызывают беспокойство, поскольку они подрывают научно обоснованную основу основной медицины. "Не обязательно система подготовки или образования определяет, что безопасно, а что нет", - говорит Стивен Маклеод, генеральный директор Американской академии офтальмологии и бывший заведующий кафедрой офтальмологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско. "Это действительно законодательный акт - росчерк пера".

Другие видят ситуацию иначе. "Закон должен догнать обучение", - говорит Кристин Шульц, исполнительный директор Калифорнийской оптометрической ассоциации. Оптометристов больше не обучают в рамках слабо регулируемого ученичества. Вместо этого их четырехлетняя последипломная подготовка все чаще включает в себя диагностику и лечение медицинских заболеваний".

Как за последние 50 лет расширился объем практики оптометристов, так и изменился характер их учебной программы. К тому времени, когда в 2016 году Соракко получила четырехлетнюю степень доктора оптометрии, она и ее однокурсники научились распознавать и лечить целый ряд заболеваний глаз, включая инфекции, воспаления и такие болезни, как глаукома. Они узнали, какие лекарства следует назначать. Они узнали, как определить, может ли кожная метка быть раковой. А во время клинических ротаций они наблюдали воочию за тем, как офтальмологи используют лазеры и удаляют кожные метки. "Сейчас во всех оптометрических школах Америки преподают эти офисные процедуры, - говорит Кастильо.

В ходе обучения Соракко не было возможности применять эти методы на живых пациентах - ключевой пункт спора противников законопроекта о расширении сферы применения. "Лечение пластикового глаза - это не то же самое, что лечение настоящего глаза", - сказал Крейг Клигер, исполнительный вице-президент Калифорнийской академии глазных врачей и хирургов. "Ткани реагируют совершенно по-разному".

Кроме того, для проведения лазерного лечения глаз требуется гораздо больше, чем просто владение инструментом. "Более важной проблемой является не сама механика процедуры у особенно хорошо подобранного пациента, - говорит Маклеод, - а выбор правильной процедуры для правильного пациента и управление любыми осложнениями, возникающими после нее". При наличии таких тонких слоев ткани, упакованных в крошечный орган, ставки высоки. Часто "у вас есть один шанс", - сказал он. "Попытаться обратить вспять то, что вы сделали, невероятно сложно без некоторого ущерба для здоровья глаза".

Национальные институты здравоохранения считают лазерные операции безопасным и эффективным методом лечения глаукомы первой линии, однако в отчетах о случаях зафиксированы примеры повреждения сетчатки в результате случайного неправильного использования. Исследователи попытались определить на более широком уровне, насколько хуже результаты у оптометристов, чем у офтальмологов, при выполнении одних и тех же лазерных процедур.

Один анализ, опубликованный в 2016 году в журнале JAMA Ophthalmology, был посвящен лазерной трабекулопластике - одной из процедур, включенных в недавно принятый в Калифорнии законопроект о расширении сферы применения. Исследователи проанализировали данные по заявкам Medicare на 891 пациента с глаукомой, которым была проведена лазерная трабекулопластика в период с 2008 по 2013 год в Оклахоме, где оптометристы предлагают эту процедуру уже более двух десятилетий. Исследование показало, что пациенты, которые обращались к оптометристу для проведения лазерного лечения, примерно в два раза чаще проходили дополнительные лазерные процедуры на том же глазу, чем пациенты, которым первоначальную процедуру проводил офтальмолог.

А в анализе 2021 года оптометристы имели худшие показатели, чем офтальмологи, в программе стимулирования оплаты Medicare, которая вознаграждает врачей на основе показателей качества - например, снижения глазного давления.

На первый взгляд, оба исследования призывают с осторожностью относиться к предоставлению лазерных привилегий оптометристам. Однако интерпретация данных может быть затруднена. В исследовании по лазерной трабекулопластике использовались данные биллинга Medicare, которые сообщают о количестве процедур, но не о результатах лечения пациентов. Не имея информации об изменениях глазного давления или осложнениях после лечения, некоторые эксперты полагают, что трудно сделать вывод о том, что больший объем услуг ведет к более низкому качеству процедур.

Исследование по стимулированию оплаты также трудно разобрать, отчасти потому, что это обобщенное сравнение - данные по конкретным процедурам недоступны. Кроме того, показатели эффективности могут быть искажены пациентами с низким уровнем дохода, которые чаще посещают оптометриста, чем офтальмолога, сказал соавтор исследования Дастин Френч, экономист по вопросам здравоохранения в отделении офтальмологии Медицинской школы Файнберга Северо-Западного университета.

Агрегированные данные о результатах здравоохранения, как известно, трудно отслеживать в раздробленной системе здравоохранения Соединенных Штатов. "Почти никогда нет центрального хранилища", - говорит Маклеод.

"Сейчас у нас неполные данные", - добавил он, - "и я не вижу, чтобы в ближайшее время они стали лучше".

Это затрудняет получение достоверных данных, подтверждающих расширение сферы применения или опровергающих его. Это "все спекуляции, вопрос мнения и позиции", - сказал Френч.

Также сложно сравнивать профессиональную подготовку. Хотя офтальмологи проводят больше лет в последипломном обучении, первый сегмент охватывает медицину в более широком смысле; в то время как учебная программа оптометрии сосредоточена исключительно на лечении глаз, что подчеркивают оптометристы, выступая за расширение сферы деятельности. Кроме того, для тех, кто хочет получить привилегии лазера, законопроект Калифорнии, на который было наложено вето, требовал дополнительной подготовки, включающей 43 процедуры на живых людях. По словам Шульца, это было бы "выше и больше", чем в других штатах, где оптометристы получали право работать с лазером, имея очень мало опыта работы с живыми пациентами или даже не имея его вовсе.

В целом, однако, оптометристы имеют гораздо меньше опыта лечения заболеваний. Они в основном посещают здоровых пациентов для планового осмотра глаз, говорит Клигер. Офтальмологи "видят больше патологии", что дает им более широкое, более тонкое понимание глазных заболеваний и способов их лечения.

На первый взгляд, каждая сторона дебатов о сфере охвата делает акцент на пациентах. Оптометрия подчеркивает необходимость расширения доступа к медицинскому обслуживанию, в то время как медицина делает акцент на безопасности и качестве обслуживания.

Обе стороны также признают, что разговоры на местах ведутся по разным повесткам дня. "Я был на собраниях офтальмологических отделений в достаточном количестве больниц, и могу сказать, что обсуждение редко касается ухода за пациентами, когда дело доходит до этих битв за прицел", - сказал Кастильо, практикующий офтальмолог, который обучает студентов оптометрии. Чаще, добавил он, эти разговоры вращаются вокруг доли рынка, конкуренции, возмещения расходов - бизнеса, связанного с лечением глаз.

Амос, оптометрист на пенсии, согласен с этим. "На каком-то уровне это всегда связано с финансами", - сказал он.

По словам Кастильо, до начала 1990-х годов офтальмологи, проводившие операции по удалению катаракты, зарабатывали более 2 000 долларов на каждом глазу. В настоящее время, продолжает он, за каждую операцию выплачивается около 600 долларов. Что произошло? С годами операция стала более безопасной, быстрой и эффективной, что повысило спрос на нее среди стареющего населения США и, в свою очередь, привело к резкому снижению ставок возмещения. "Если бы Medicare все еще платила 2000 долларов за операцию по удалению катаракты, Medicare разорилась бы - еще больше, чем сейчас", - сказал Кастильо. Офтальмология, добавил он, "стала жертвой собственного успеха".

Компенсация также является ключевой проблемой оптометрии. Когда в 1965 году была принята программа Medicare, оптометристы не имели права на оплату, поскольку федеральная программа медицинского страхования возмещала расходы только врачам. Потребовалось два десятилетия, чтобы оптометрия была включена в программу - исторический законодательный подвиг, по мнению ведущих профессиональных организаций.

Учитывая неуклонный марш научного прогресса в специальности, где много технологий, трения по поводу объема практики в офтальмологии вряд ли утихнут. "Возможно, это не будет происходить с той же скоростью, - говорит Амос, - но я подозреваю, что это будет продолжаться в той или иной форме".