Джил Неймарк - писательница из Атланты, штат Джорджия, чьи работы были опубликованы в журналах Discover, Scientific American, Science, Nautilus, Aeon, NPR, Quartz, Psychology Today и The New York Times. Ее последняя книга - "Обнимающееся дерево" (издательство Magination Press).
Эта статья была первоначально опубликована на сайте Undark.
Утром 19 июня 2020 года - девятнадцатого июня, ставшего федеральным праздником, - студенты программы ординатуры по внутренней медицине Калифорнийского университета в Дэвисе собрались на еженедельный обход. Рейчел Лукаторто, заместитель директора программы, открыла занятие, включив запись прокламации об эмансипации. Затем она начала дискуссию о расизме в медицине.
Для Бисрата Вольдемихаэля, тогда студента четвертого курса медицинского факультета Калифорнийского университета в Дэвисе, а сейчас ординатора Университета Эмори, это был шанс поговорить о расизме в почечной медицине, или нефрологии. Чернокожие американцы сталкиваются с почечной недостаточностью почти в четыре раза чаще, чем белые американцы. И при этом они реже получают своевременное направление к специалисту.
Вольдемихель помнит, как в то июньское утро она обратила внимание на одну большую проблему: общепринятый инструмент для измерения здоровья почек учитывает расовую принадлежность. "Расизм очень явно присутствует во многих "объективных" данных в медицине, - говорит она. Многие уравнения и руководства учитывают расовую принадлежность, и хотя иногда это удобный косвенный показатель, критики говорят, что это усиливает стереотипы и что альтернативные методы могут дать более точные результаты. По ее словам, для здоровья почек такая практика может привести к большому вреду, включая смерть.
У большинства людей есть две почки - бобовидные органы размером с кулак, которые, помимо прочего, очищают кровь, балансируют электролиты и способствуют образованию красных кровяных телец. Для оценки функции почек врачи используют стандартное уравнение, которое называется eGFR, или расчетная скорость гломерулярной фильтрации. Это уравнение использует способность почек фильтровать отходы, называемые креатинином, для оценки их здоровья. Ввод уровня креатинина в калькулятор помогает оценить функцию почек, так же как манжета на руке позволяет оценить кровяное давление. При снижении функции почек уровень креатинина в крови повышается.
На момент проведения совещания в Калифорнийском университете в Дэвисе калькулятор учитывал более высокий уровень креатинина у чернокожих людей по сравнению с другими этническими группами. Это могло привести к тому, что почки некоторых чернокожих людей казались более здоровыми, чем они есть на самом деле, что откладывало проведение жизненно важных трансплантаций.
Не менее огорчительным, по мнению Вольдемайкла, является стандартное объяснение более высокого уровня креатинина у чернокожих людей в калькуляторе. Креатинин - это отработанный продукт мышечного метаболизма, и медицинское сообщество в основном объясняет, что показатели чернокожих выше из-за устаревшего утверждения, что у них больше мышечной массы, чем у других людей. В резких выражениях Вольдемихаэль передал боль, вызванную этим предположением. "Это восходит к временам рабства, когда чернокожих мужчин покупали по их мускулам", - вспоминает она. "Я спросила, почему мы это приняли и почему мы все еще продолжаем это использовать? Это влияет на то, как чернокожие люди получают новые почки, и это, на мой взгляд, ужасно".
Когда Лукаторто выслушала критику Вольдемайкла, она призналась, что ей было "стыдно, что я не заметила этого раньше. Я была и смущена, и благодарна".
Вскоре после этого Лукаторто и некоторые ее коллеги создали университетскую целевую группу для переоценки модификатора расы. "Мне нравится говорить, что эГФР был Джорджем Флойдом студентов-медиков", - говорит Янн Мюррей-Гарсия, профессор Школы сестринского дела Бетти Ирен Мур при Калифорнийском университете в Дэвисе и член рабочей группы. "Именно студенты-медики придали срочный характер тому, с чем мы жили в медицине".
Калифорнийский университет в Дэвисе был не одинок. В 2020 году по Америке прокатился расовый кризис, выкристаллизовавшийся после убийства Джорджа Флойда и неравенства в здравоохранении, выявленного пандемией COVID-19. Калькуляторы, подобные eGFR, стали объектом пристального внимания во многих медицинских учебных заведениях, против которых протестовало новое поколение студентов-медиков, ординаторов и молодых врачей. В ведущих учебных заведениях распространялись петиции. Многие из них создали внутреннюю целевую группу из представителей разных специальностей и после анализа отказались от модификатора расы.
"Это было довольно сильное движение", - говорит Чи-юань Хсу, заведующий отделением нефрологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско, где петиции доходили до руководителей подразделений нескольких больниц университета. Хсу говорит: "Я лично хотел, чтобы раса не принимала участия в уравнении".
Но исключение расовой принадлежности из калькулятора, по его словам, было сложной задачей, поскольку она могла принести как пользу, так и вред. Модификатор расы предлагал "более точную оценку функции почек, в частности, среди афроамериканцев", добавляет он, и именно поэтому он был первоначально включен. Но времена изменились, как и понимание медицинским сообществом вреда медицины, основанной на расовой принадлежности.
Однако наука требует достоверных данных, прежде чем менять курс. Поэтому была создана национальная целевая группа из 14 нефрологов, объединившая две наиболее влиятельные группы в этой области - Национальный почечный фонд и Американское общество нефрологии. Независимо от этого Хсу вместе с коллегами начал исследование, чтобы проанализировать точность калькулятора без учета расы и рассмотреть другие возможные подходы.
"Я думаю, что задача активистов - повысить осведомленность, - говорит Хсу, - а задача учреждения - придумать лучший способ".
Медицинские алгоритмы, корректирующие пол, возраст, сопутствующие заболевания и расовую принадлежность, применяются в разных областях медицины - от нефрологии до кардиологии, от педиатрии до акушерства. Такие калькуляторы помогают врачам принимать ежедневные решения по всем вопросам - от дозировки лекарств до хирургического вмешательства и пересадки органов. Но расовые модификаторы вызывают особые проблемы, поскольку раса часто является неточным показателем фактического происхождения. (Генетическое происхождение может указывать на определенный риск или устойчивость к заболеваниям, а также отражать вероятные генетические вариации, чего не могут сделать цвет кожи, язык или самоидентификация). А использование расовых калькуляторов для принятия клинических решений может направить больше ресурсов на белых пациентов. Как говорится в обзоре, опубликованном в журнале The New England Journal of Medicine в 2020 году, существует "долгая, гнилая история расизма в медицине".
"Я как нефролог не понимала, сколько расовых алгоритмов существует в медицине, пока мы не занялись этим", - говорит Кристал Гадегбеку, заведующая отделением почечной медицины Кливлендской клиники и член национальной целевой группы.
Ранний калькулятор для оценки функции почек, который использовал уровень креатинина, был разработан в 1973 году на основе данных только 249 белых мужчин. Уравнение eGFR с использованием более разнообразной популяции, называемое MDRD, было разработано в 1999 году Эндрю С. Леви, который в настоящее время является почетным руководителем нефрологии в Медицинском центре Тафтса. Леви и его коллеги включили 197 участников, которые идентифицировали себя как чернокожих, и включили термин, который корректировал расчеты для чернокожих пациентов. Расовый модификатор также появился в обновленном калькуляторе CKD-EPI, разработанном в 2009 году Леви, нефрологом Лесли Инкером из Tufts и несколькими другими исследователями. В этом случае для разработки уравнения исследователи изучили более 8 000 человек, 30 процентов из которых были чернокожими, и проверили его на группе из почти 4 000 человек.
Хотя калькуляторы далеки от совершенства, многие нефрологи считают их необходимой работой. "Студентам-медикам легко в сегодняшних условиях оглянуться назад и сказать: "О, это был расизм", - говорит Гадегбеку. Но в то время, когда были разработаны калькуляторы MDRD и CKD-EPI, существовала медицинская причина учитывать расовую принадлежность, говорит она. Исследователи, разработавшие eGFR, использовали золотой стандарт функции почек, называемый измеренным GFR, при котором способность почек фильтровать введенное вещество измеряется в крови и моче в течение нескольких часов. При одинаковом уровне измеренного GFR исследователи обнаружили, что у темнокожих людей уровень креатинина был выше. "Нам казалось, что мы должны признать, что разница существует", - говорит Гадегбеку.
В медицине калькуляторы имеют силу и размах. Ссылаясь на оценку 2010 года, Гадегбеку отмечает, что ежегодно проводится не менее 280 миллионов измерений креатинина. "Мы постоянно оцениваем функцию почек", - говорит она.
Показатель eGFR "позволил нам раньше понять снижение функции почек", - говорит Инкер. Врачи могли корректировать лекарственные препараты, особенно у уязвимых или пожилых людей, помогая замедлить прогрессирование болезни почек. "Было достигнуто значительное улучшение в лечении".
Но для студентов-медиков 2020 года и для Америки, переживающей яростную переоценку системного расизма, модификатор расы был неприемлем. Да и история исследований была чревата. В одной из работ 1978 года, например, измерялись грудные клетки, верхние части рук и многое другое у 242 черных и белых детей с помощью медицинской ленты и штангенциркуля. Эта работа, а также две другие, послужили тонкой основой для утверждения, что у чернокожих людей креатинин выше, потому что у них больше мышечная масса.
Нефролог Чи-юань Хсу изучал взаимосвязь между расой, креатинином и ЭГФР. Хотя у чернокожих людей уровень креатинина выше, исследования Хсу показали, что эта разница не объясняется мышечной массой. Любезно предоставлено медицинским факультетом UCSF"Это напомнило мне евгенику", - говорит Меган Бирн, которая, будучи студенткой четвертого курса медицинского факультета Калифорнийского университета в Дэвисе, исследовала происхождение почечного калькулятора для выпускного классного проекта. (Сейчас Бирн - ординатор по внутренней медицине в UC Davis.) "Я была потрясена тем, что, изучив данные, я попала в подобную статью". Еще в октябре 2021 года на сайте Национального почечного фонда говорилось, что корректировка показателя eGFR для темнокожих людей обусловлена "более высокой средней мышечной массой и скоростью выработки креатинина у афроамериканцев". (В электронном письме Ундарку Джозеф Вассалотти, главный врач фонда, отметил, что веб-страница устарела, и что пересмотр образовательных предложений фонда - это постоянный процесс).
Старые документы ошибочны. Хотя связь между более высоким креатинином и теми, кто идентифицирует себя как чернокожих, действительно существует, говорит Хсу, когда он и его коллеги изучили почти 3000 пациентов, находящихся на гемодиализе в 2008 году - около половины из них были чернокожими - расовые различия в креатинине не могли быть объяснены мышечной массой. Его работа также показывает, что чем выше уровень африканского происхождения в ДНК человека, тем выше креатинин. Но точная причина этой связи, добавляет он, неизвестна.
Другая проблема, отметил Гадегбеку, заключается в том, что расовая принадлежность часто принимается клиницистами. Но исследования, лежащие в основе eGFR, основаны на совершенно другой метрике: самоидентифицированной расе. По мнению Гадегбеку, это убедительная причина для того, чтобы исключить расу из уравнения.
Нефролог Кливлендской клиники Кристал Гедегбеку, которая также входит в состав национальной целевой группы, говорит, что она не понимала, сколько расовых алгоритмов существует в медицине, пока не начала изучать показатель eGFR. Любезно предоставлено Кливлендской клиникойВ силу множества причин показатель eGFR, основанный на креатинине, оказался под прицелом. Например, в Маунт-Синай студенты-медики составили петицию с требованием, чтобы институт исключил расу из калькулятора. Петиция была вдохновлена, в частности, названием ежегодной лекции терапевта и нефролога Стейси Лейсман: "Может ли математика быть расистской?". К середине лета 2020 года петиция собрала более 1600 подписей студентов, врачей, преподавателей и защитников.
Больница Mount Sinai Hospital исключила расу из показателя eGFR 8 декабря 2020 года.
Нефролог Лесли Инкер - директор Центра почек и артериального давления и Центра функции и оценки почек в Медицинском центре Тафтса. В течение многих лет ее исследовательская группа занимается поиском новых методов оценки GFR. Любезно предоставлено Медицинским центром Тафтса"Я приписываю социальным сетям заслугу в том, что разговоры о расистской медицине вышли на национальный уровень", - говорит Наоми Твейо Нкинси из Университета Вашингтона, студентка, обучающаяся по программе MD/MPH, которая подняла этот вопрос в своем университете задолго до того, как на национальном уровне стали обсуждаться расовые отношения и COVID-19. "Все эти петиции, все эти новости оказали большое давление на такие организации, как Американское общество нефрологии и Американский почечный фонд". (Университет Вашингтона исключил расовую принадлежность из показателя eGFR с 1 июня 2020 года).
"Если я чернокожая, - вспоминает Нкинси, спрашивая своих однокурсников на первом курсе медицинского колледжа, - и мне донорство от белого человека, моя почка теперь черная, потому что она внутри меня?".
Некоторые нефрологи давно хотели найти точный почечный маркер, который легко измеряется и присутствует у всех людей, независимо от расы. Инкер говорит, что уже более десяти лет ее группа в Тафтсе знала об ограничениях, связанных с расой и другими демографическими факторами, включенными в формулу. Еще в 2012 году исследователи сообщили, что добавление к креатинину другого вещества, цистатина С, повышает точность. (Цистатин С - это белок, выделяемый большинством клеток организма в процессе нормального метаболизма).
Инкер говорит, что ее команда много лет пыталась получить гранты на оценку функции почек в "других популяциях и с помощью других веществ, кроме креатинина".
В 2019 году Национальные институты здравоохранения отклонили грант ее команды, чтобы сделать именно это. В декабре 2020 года NIH сказал "да", и ее команда получила четырехлетний грант в размере 800 000 долларов. (Инкер отмечает, что отказ в финансировании не является чем-то необычным, и что, хотя "мы включили расовую проблему в уравнения в первой заявке", ее команда "сделала ее более заметной" во второй). Ее команда также подала заявку на гранты для изучения других групп, таких как американцы азиатского происхождения и латиноамериканцы, и сотрудничала с исследователями в Пакистане и Бразилии для поиска вариаций и различий в результатах почечных тестов в этих регионах.
Но простое исключение расовой принадлежности из калькулятора может исказить результаты - такая же дилемма стояла перед национальной целевой группой, когда они приступили к своей миссии по пересмотру показателя eGFR. Хсу говорит, что исключение расовой принадлежности может сдвинуть результат в любую сторону, в зависимости от ситуации. С одной стороны, если не учитывать расовую принадлежность в калькуляторе, чернокожие люди с заболеванием почек будут диагностированы на более ранней стадии и будут иметь право на трансплантацию. Это, безусловно, полезно, говорит Хсу.
С другой стороны, отсутствие модификатора расы может повлиять на дозы важнейших лекарств, таких как противораковые препараты, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и метформин. Некоторые из этих лекарств ежедневно принимаются большим количеством людей, говорит Гадегбеку, поэтому многие люди могут получить менее подходящую дозу или вообще быть отменены. Исследование 340 чернокожих пациентов, проведенное в августе 2021 года, показало, что при удалении модификатора расы из калькулятора почек результаты могут свидетельствовать о более низкой функции почек, в результате чего врачи могут использовать более низкую и менее эффективную дозу химиотерапии, чем это оправдано. В некоторых случаях химиотерапия может вообще не проводиться. В действительности, говорится в заключении, функция почек у пациентов могла быть достаточно хорошей, чтобы получить более высокую дозу. Одно из решений проблемы, предложенное в комментарии, сопровождающем исследование Lancet, заключается в том, чтобы при необходимости добавлять дополнительные уровни тестирования, например, прямое измерение GFR. С таким дополнительным уровнем информации врачи могли бы принимать более точные решения о дозировке лекарств.
Дополнительную обеспокоенность вызывают врачи, специализирующиеся на трансплантации органов. Хотя большинство специалистов в области трансплантации поддерживают новый калькулятор, есть опасения, что необходимое дополнительное тестирование не всегда может быть доступно. Одно исследование показало, что около 2 процентов кандидатов в доноры живой почки, которые являются темнокожими и ранее были приняты в качестве доноров, могут быть дисквалифицированы из-за низких результатов нового калькулятора - даже если дальнейшее тестирование покажет, что их почки достаточно здоровы для донорства.
23 сентября 2021 года национальная целевая группа опубликовала свои выводы и рекомендовала всем учреждениям и лабораториям перейти на новое почечное уравнение. По словам Инкера, калькулятор без расы, называемый уравнением креатинина eGFR 2021 CKD-EPI, использует данные более чем 20 исследований в различных учреждениях для подтверждения своей точности.
Дополнительные тесты рекомендуются, когда результаты калькулятора могут повлиять на конкретные клинические решения, например, в случае химиотерапии. На самом деле, написала Инкер в электронном письме Ундарку, подтверждение фактической функции почек с помощью дополнительных тестов рекомендуется в течение последнего десятилетия. "Дискуссия об эГФР, надеюсь, привлечет больше внимания к этим рекомендациям", - написала она.
По словам Синтии Дельгадо, нефролога из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, переход на новый калькулятор потребует от учреждений и больниц лишь изменения компьютерного программного обеспечения и кодирования, поэтому его внедрение должно быть достаточно простым. Но пока новая формула не принята повсеместно, пациенты могут ввести свои цифры в калькулятор на сайте Национального почечного фонда.
"Я думаю, что это произойдет довольно быстро", - говорит Хсу о внедрении. Инкер соглашается, говоря, что "определенно есть большой энтузиазм" по поводу перехода.
Далее речь идет о добавлении других веществ, которые могут служить маркерами функции почек. Национальная целевая группа призывает врачей обратить внимание на цистатин С, который является более точным показателем функции почек. Исследование, проведенное Инкером и его коллегами в ноябре 2021 года, показало, что уравнения, в которых используются как креатинин, так и цистатин С и не учитывается расовая принадлежность, более точны для чернокожих людей, чем те, которые либо включают расовую принадлежность, либо не добавляют цистатин С.
Хсу также опубликовал результаты недавнего исследования, показавшего, что использование только цистатина С является очень точным. Он обнаружил, что если просто опустить расовую принадлежность, то точность определения ЭГФР для чернокожих снижается, а если вместо расовой принадлежности использовать данные о генетическом происхождении, то точность не повышается. Но использование цистатина С без поправки на расовую принадлежность было таким же точным, как и креатинина с учетом расовой принадлежности. "Вам не нужна раса", - говорит он. "Вы можете получить свой пирог и съесть его тоже - у вас может быть социальная справедливость и точные оценки".
Более того, цистатин С может быть более точным маркером в целом. "У пациентов с заболеваниями почек в целом связь функции почек с хрупкостью лучше отражает цистатин С", - говорит нефролог из Калифорнийского университета в Дэвисе Бабак Рошанраван. Он добавляет, что если смотреть только на креатинин, то "он не очень хорошо отражает самочувствие, функционирование и выживание почечных пациентов".
Существуют некоторые ограничения. Анализ на цистатин С стоит дороже, чем анализ на креатинин, например, и он еще не получил широкого распространения. Результаты анализа на цистатин С могут занять несколько дней, в то время как на креатинин - несколько часов. Тем не менее, ученые надеются, что благодаря новому вниманию к цистатину С, он будет использоваться более широко, а его стоимость снизится.
Команда Инкера также планирует измерить около 1 000 других веществ в крови и выбрать те, которые имеют наиболее сильную связь с фактическим измерением функции почек.
Многое еще предстоит сделать для устранения расового неравенства помимо старого почечного калькулятора. Как отметила национальная целевая группа в своей публикации от сентября 2021 года, существует множество пробелов в медицинском обслуживании, связанном с почками, начиная с доступа к медицинским льготам, расового и этнического неравенства в мониторинге функции почек и заканчивая своевременным направлением к специалистам.
Но пока, говорит Дельгадо, "я надеюсь, что мы заставили другие специальности по-настоящему оценить использование расы в клинических алгоритмах".
А для нового поколения врачей - тех студентов-медиков, чьи петиции и вопросы послужили толчком к новому подходу - этот сдвиг свидетельствует о готовности услышать их голоса и пересмотреть укоренившуюся практику.
В мае 2021 года Калифорнийский университет в Дэвисе исключил расовую принадлежность из эГФР. Лукаторто, профессор, который почти год назад разыграл для ее класса Прокламацию об эмансипации, написал Вольдемайклу сообщение, чтобы сообщить ей об этом. Недоверие и боль переросли в товарищество и радость. "Это все ты!" написал Лукаторто. "Точно не я", - ответила Волан-де-Майкл. "Это огромные усилия, скоординированные ВАМИ! Серьезное спасибо за то, что приложили к этому усилия и добились перемен".