Действительно ли детям нужны корневые каналы?

Страховые возмещения, как правило, стимулируют вмешательство, а не профилактику, что не всегда подтверждается доказательствами.

Отредактировано 2023-17-06
Решение о том как лечить молодых пациентов в стоматологии не всегда простое и эта проблема усугубляется относительным отсутствием доказательств и клинических рекомендацийРешение о том, как лечить молодых пациентов в стоматологии, не всегда простое, и эта проблема усугубляется относительным отсутствием доказательств и клинических рекомендаций.

Когда на плановом осмотре стоматолог сказал Корин Ривера, что ее 7-летней дочери нужен детский корневой канал, Ривера не поняла, что "детский" - это описание зуба, а не размер процедуры. Она представляла себе, что это как детский рожок мороженого - меньше, чем у взрослого, только маленький корневой канал. У дочери Риверы еще не было никаких стоматологических вмешательств, кроме чистки, поэтому Ривера не понимала, что ее ждет.

Стоматолог, вспоминает Ривера, приступил к удалению корневого канала прямо там и тогда. Это было болезненно для ее дочери, которой пришлось терпеть большие инструменты во рту во время неожиданной полуторачасовой процедуры, и неприятно для Риверы. "Я просто хотела, как лучше для зубов моей дочери в тот момент", - сказала она о том опыте 2017 года в детской стоматологии Олбани, штат Нью-Йорк. "К сожалению, - добавила она, - процедура привела к гораздо большему количеству проблем".

Через несколько месяцев, по словам Риверы, у ее дочери развилась инфекция, и новый стоматолог в другой клинике объяснил ей, что детский корневой канал, или пульпотомия, - это корневой канал на молочном зубе, а не "мини" процедура.

Ривера по-прежнему скептически относится к тому, что ее дочь вообще нуждалась в корневом канале, а прокуроры штата и федеральные прокуроры, как выяснилось, позже отреагировали на утверждения о том, что другие случаи пульпотомии в той же стоматологической практике не были необходимы с медицинской точки зрения. В октябре 2022 года компания Pediatric Dentistry of Albany и 12 дочерних клиник, управляемых детским стоматологом Барри Л. Якобсоном и его компанией HQRC Management Services, LLC, заключили мировое соглашение на сумму более 750 000 долларов с отделом по борьбе с мошенничеством в сфере медицинского страхования штата Нью-Йорк и прокуратурой США по округу Нью-Джерси.

Толчком к проведению расследования на уровне штата и на федеральном уровне послужил иск от бывшего менеджера пяти клиник Джейкобсона на севере штата Нью-Йорк, поданный в 2017 году. Бывший сотрудник утверждал, что персонал клиник выполнял необязательные процедуры, и на него оказывалось давление с целью увеличения количества пациентов и процедур для достижения цели по выручке в размере 180 000 долларов в месяц.

Представитель HQRC отказался комментировать конкретные утверждения из жалобы, но настаивает на том, что урегулирование не предполагает, что стоматологическая помощь, предоставляемая врачами компании, была ненадлежащей; скорее, отсутствовало ведение документации, необходимой для подтверждения ограниченного числа конкретных процедур. "HQRC решительно отрицает эти обвинения", - заявил пресс-секретарь, добавив, что компания "полностью сотрудничала с правительством в ходе пятилетнего расследования, которое последовало за этим, и в конечном итоге урегулировала вопросы ведения учета и выставления счетов, возникшие в нескольких офисах компании несколько лет назад, которые уже давно были решены и исправлены".

Согласно мировому соглашению, Джейкобсон и его компания признали, что "в некоторых случаях, в период с 2011 по 2018 год, некоторые стоматологи, связанные с HQRC, проводили терапевтическую пульпотомию и выставляли счета Medicaid за нее, не подтвержденные медицинской документацией, которая велась в соответствующих стоматологических клиниках, связанных с HQRC".

Официальные лица штата Нью-Йорк не раскрыли точное количество процедур, проведенных под зонтиком HQRC, а опыт Риверы и ее дочери, по крайней мере, насколько известно Ривере, не был тщательно изучен в рамках судебного процесса и последующего урегулирования. Это может означать, что, несмотря на их опыт, этот конкретный "детский корневой канал" был необходим с медицинской точки зрения.

По словам экспертов, беседовавших с Undark, хотя некоторые пациенты, скорее всего, получат больше лечения, чем другие, главная цель детской стоматологии - способствовать гигиене полости рта, смягчать боль и поддерживать здоровье молочных зубов до появления взрослых зубов, говорит Дональд Чи, детский стоматолог и профессор наук о здоровье полости рта в Университете Вашингтона.

Тем не менее, решение о том, как лечить молодых пациентов в стоматологии, не всегда простое, и эта проблема усугубляется относительным отсутствием доказательств и клинических рекомендаций по сравнению с другими медицинскими исследованиями. Исследования в области стоматологии гораздо меньше по масштабам и часто страдают от предвзятого отношения к финансированию. И хотя есть хорошие доказательства того, что менее инвазивные альтернативы пломбам хорошо работают у детей, эти альтернативы не получили столь широкого распространения. Несколько экспертов в области стоматологии также подчеркнули Undark, что не все случаи одинаковы - то, что может хорошо работать для одного ребенка, может не работать для другого.

Усугубляя проблему, эксперты говорят, что существует сильный экономический стимул сосредоточиться на вмешательствах, особенно в практиках, обслуживающих программы Medicaid или Children's Health Insurance Program, также называемые CHIP, которые во многих штатах имеют исключительно низкие ставки возмещения. Это может привести к тому, что некоторые практики будут обращаться к частным инвестиционным компаниям, что позволяет инвестиционным компаниям принимать участие в операциях медицинской практики и может стимулировать ненужные методы лечения. (Одна из частных инвестиционных компаний инвестировала в HQRC Management. Согласно жалобе истца, доходы практики в основном поступали от программы Medicaid).

По словам некоторых экспертов, эта постоянно мутная картина неполной науки и финансового стимулирования, а также тревожные судебные иски могут бросить тень на всю профессию. И это заставляет таких пациентов, как Ривера, задаваться вопросом и переживать, были ли стоматологические вмешательства их собственных детей основаны на добросовестном принятии медицинских решений или на чем-то другом.

Молочные зубы, конечно, временные. И каждый, кто хоть раз пытался чистить зубы не желающему чистить их малышу, не понаслышке знает, что эти крошечные моляры не всегда получают качественный уход в домашних условиях. Но их непостоянство не означает, что уход за ними не важен - если игнорировать эти зубы, это может привести к проблемам со взрослыми зубами в будущем.

Как специальность, детская стоматология существует немногим более века. В 1909 году, примерно через 70 лет после открытия первого стоматологического колледжа в США, стоматолог по имени Минни Эванджелин Джордон основала первую практику только для детей. Несколько лет спустя она написала, что ее коллеги-мужчины были рады избавиться от своих детских пациентов, "чтобы они могли заняться серьезной работой в стоматологии - изготовлением мостов и пластин".

Сегодня, хотя любой стоматолог может лечить детей, существует процветающая субспециальность практик, специализирующихся на детской стоматологии. В стране насчитывается более 200 000 стоматологов, около 8 000 из которых являются детскими специалистами - это полноценная дисциплина, со специальной подготовкой, национальной профессиональной организацией и такими журналами, как Pediatric Dentistry Journal и Journal of Clinical Pediatric Dentistry, где стоматологи публикуют свои исследования передового опыта в этой области. Некоторые из этих исследований подтверждают давно известные утверждения: регулярная чистка зубов фторсодержащей зубной пастой помогает предотвратить кариес, раннее посещение стоматолога (до четырех лет) уменьшает количество необходимых процедур в дальнейшем, а лечение фтором, такое как гели, лаки и ополаскиватели для полости рта, может быть полезным.

Эти меры ведут постоянную борьбу с бактериями, которые создают кислоты, разъедающие зубы. Физически удаляя застрявшую пищу, которая питает бактерии, и укрепляя эмаль фтором, эти меры могут предотвратить кариес и размножение бактерий, вызывающих кариес, которые могут оставаться во рту ребенка гораздо дольше, чем выпадают молочные зубы.

Однако, по мнению некоторых экспертов, стоматологам трудно применять результаты исследований в области детской стоматологии на практике. В обзорных статьях, в которых оценивается совокупность исследований по определенному вопросу, делается вывод, что выводы, касающиеся детской стоматологии, имеют низкую степень достоверности. По словам Шона Селларса, стоматолога общей практики из Саффолка (Великобритания), большая часть существующих исследований имеет высокий риск предвзятости, поскольку они оплачиваются игроками отрасли, например, производителями стоматологических материалов. Стоматологи "не проводят много практических исследований", - сказал Селларс, который также является обозревателем по этике в British Dental Journal. "Здесь есть проблема финансирования", - добавил он. "Потому что если стоматологи не держат руки во рту, они не зарабатывают деньги".

Тем не менее, исследования в области научно обоснованной практики и технологии развиваются, причем быстро. В стоматологических учебных заведениях "половина того, чему мы учим, устаревает через пять лет", - говорит Дэвид Джонсен, профессор стоматологии в Университете Айовы. Из-за этого врачам бывает трудно следить за новыми результатами. По словам Селларса, многие стоматологи сталкиваются с препятствиями в принятии решений, основанных на фактических данных, например, у них не хватает времени следить за новыми исследованиями или они не имеют доступа к научным статьям, находящимся за платными стенами. И даже если стоматологи читают литературу, сказал Селларс, "не все из нее имеет отношение к тому, что мы делаем на практике". Зачастую, добавил он, "стоматологи находят то, что работает для них, или то, что, по их мнению, работает для них, и просто продолжают применять это".

Недавно исследования поставили под сомнение распространенные процедуры, используемые для борьбы с кариесом у детей. Данные показывают, что пломбы не обязательно лучше, чем неинвазивные альтернативы, такие как диаминфторид серебра, недорогая жидкость, замедляющая развитие кариеса, или колпачки, которые можно надавить на зуб (иногда называемые "техникой Холла"). Ни одна из этих альтернатив не требует сверления, подпиливания зуба или использования анестетиков, говорит Никола Иннес, профессор детской стоматологии в Университете Кардиффа.

Селларс посетовал на то, что существует не так много ресурсов, таких как клинические руководства, которые помогли бы стоматологам ориентироваться в сложных ситуациях, с которыми они сталкиваются каждый день, на основе доказательной базы.

Решения в области стоматологии не всегда однозначны. Существует широкий спектр подходов к лечению кариеса - одного из самых распространенных заболеваний в стоматологическом кабинете - у детей, включая такой вид, как детский корневой канал, который был проведен дочери Ривера. Как сказал Джонсен: "Если вы соберете 10 действительно хороших стоматологов вокруг пациента или случая и спросите: "Каков правильный план лечения?", вы можете получить шесть, 10 или 11 различных мнений".

Когда ребенок приходит на прием к стоматологу с кариозной полостью, решение о том, как лечить детскую полость, может быть сложным, сказал Чи в интервью Undark. Стоматолог должен учитывать следующее: Насколько глубока кариозная полость? Насколько она прогрессировала с момента последнего визита пациента? Есть ли у ребенка привычка регулярно чистить зубы? Есть ли у ребенка факторы риска развития кариеса? Может ли зуб скоро выпасть?

Если кариозная полость не слишком глубокая и зуб может скоро выпасть, стоматолог может ничего не делать и снова проверить через шесть месяцев. Или стоматолог может замедлить кариес, нанеся на зуб диаминфторид, чтобы остановить или замедлить кариес (недостаток: материал окрашивает зуб в черный цвет).

Если стоматолог считает, что кариозная полость требует более серьезного вмешательства, многие могут выбрать пломбирование. "Проблема с пломбами в том, что они не очень хорошо держатся в детских зубах, - говорит Иннес, - потому что детские зубы маленькие и влажные, а дети склонны к шатанию". Инъекция анестезии и сверление также могут быть неприятными". Есть убедительные доказательства, полученные в ходе ее и других исследований, что пломбы не обязательно лучше неинвазивных альтернатив: фтористого диаминсеребра или капп.

Если кариозная полость становится настолько глубокой, что пульпа зуба инфицируется, возможны такие варианты, как вырывание зуба или проведение корневого канала. Оба варианта имеют свои недостатки, говорит Иннес. Зазор, оставшийся после вырывания зуба, может позволить зубам искривиться и мигрировать, что впоследствии может привести к необходимости ортодонтии. При лечении корневого канала ребенок должен быть в состоянии долго сидеть, сначала во время лечения корневого канала, а затем, когда зуб будет обточен и на него наденут коронку. Корневые каналы у детей сопряжены с риском инфицирования, как, по словам Риверы, произошло с ее дочерью в штате Нью-Йорк. Например, Центры по контролю и профилактике заболеваний недавно выпустили предупреждение, поскольку многочисленные вспышки инфекций, вызванных нетуберкулезными микобактериями, произошли у детей, которым делали пульпотомию в детских стоматологических клиниках, где вода для обработки зубов содержала высокий уровень бактерий.

Для многих детей обширные стоматологические работы, такие как многочисленные корневые каналы или пломбы, могут потребовать общей анестезии. Но вырывать зуб неприятно, даже если ребенок находится под анестезией и процедура проходит безболезненно, говорит Иннес.

Анестезия также стоит дорого, и она может быть сопряжена с реальным риском для детей, включая, в очень редких случаях, серьезные травмы и смерть. Чаще всего в краткосрочной перспективе "у них могут возникнуть некоторые нарушения привязанности, ночные страхи, энурез и тому подобное", - говорит Иннес. "А в долгосрочной перспективе было получено очень небольшое количество доказательств того, что это, вероятно, не приносит им никакой пользы в неврологическом плане".

Большинство стоматологических процедур, подчеркнули Ундарку несколько экспертов, должны быть профилактическими. "Я бы предпочла потратить свое время на то, чтобы рассказать людям и помочь им сохранить здоровье, чем лечить кого-то от корневого канала", - сказала Маргерита Фонтана, профессор Школы стоматологии Мичиганского университета, добавив: "Они не получают удовольствия, и я не получаю удовольствия. Я имею в виду, что это не очень весело - делать что-то с человеком, который, как вы знаете, испытывает боль".

К сожалению, сказала Фонтана, существует мало данных, указывающих на то, какие пациенты наиболее подвержены риску развития стоматологических заболеваний, и как лучше их предотвратить. "Нам нужны лучшие инструменты прогнозирования, как для детей, так и для взрослых", - добавила она. "Во многих случаях мы реагируем на повреждения, а не пытаемся их предотвратить".

Фонтана и другие эксперты считают, что отчасти проблема приоритетности профилактики заключается в системе стимулирования, которая предлагает мало поощрений за подходы, ориентированные на профилактику, и большие выплаты за вмешательства.

Исследования Фонтана сосредоточены на прогнозировании рисков для здоровья зубов и использовании простых вмешательств, таких как фторид диамина серебра, но, как правило, для этого необходимо регулярно посещать стоматолога, чтобы следить за тем, прогрессирует ли кариес.

"У меня просто счастливые дети, сидящие в кресле. Я делаю вещи и тестирую вещи, которые, как мне кажется, будут суперпростыми, быстрыми и доступными", - сказала она. "Но я знаю, что в то время, когда это будет внедрено в практику, будет трудно, потому что нет хорошего способа для людей получить компенсацию за эти вещи".

Когда более серьезные исследования подтверждают эффективность того или иного стоматологического инструмента или методики, все равно могут существовать финансовые препятствия для их широкого применения. Во многих штатах США менее инвазивные методы лечения и профилактические меры, включая фтористый лак и фторид диамина серебра, возмещаются по гораздо более низкой ставке, чем более инвазивные, что может снизить вероятность их внедрения в практику. Кроме того, стоматологам вообще не платят за то, что они тратят время на то, чтобы рассказать пациенту о возможных вариантах лечения. Если стоматологи "физически не делают ничего во рту, они не получают компенсацию", - говорит Фонтана.

Возмещение расходов может быть особенно трудным для стоматологов, принимающих Medicaid или Программу детского медицинского страхования, которые обслуживают более 41 миллиона детей и, как правило, имеют гораздо более низкие ставки возмещения, чем ставки частного страхования или частной оплаты. В то время как накладные расходы растут в связи с инфляцией, данные показывают, что ставки возмещения по программе Medicaid не успевают за ними. Эти проблемы могут быть особенно острыми в практике, которая находится под давлением со стороны владельцев или инвесторов, стремящихся получить прибыль.

"Вы боретесь с системой, в которой водитель что-то делает - дантистам не платят за профилактику заболеваний", - добавила Фонтана. "Я не думаю, что это когда-либо изменится, если не изменится система".

При низких ставках возмещения расходов на профилактические мероприятия, такие как чистка и применение фтора, трудно представить, как детские стоматологи зарабатывают больше, чем стоматологи общего профиля. Но Чи говорит, что ключевым компонентом детской стоматологии "является предоставление высококачественной помощи как можно быстрее. И главная причина этого заключается в том, что у детей короткий период внимания". Это также означает, что детский стоматолог потенциально может принять больше пациентов за день, чем стоматолог общей практики, что может привести к большему доходу.

Стоматологи, принимающие Medicaid или CHIP, сталкиваются с другими проблемами при выставлении счетов и ведении практики. Medicaid - это совместная программа федерации и государства, но она варьируется от штата к штату, объясняет Джейсон Рэй, техасский юрист, имеющий опыт ведения судебных процессов, связанных со стоматологией Medicaid. Помимо низких ставок возмещения, некоторые программы Medicaid также требуют от стоматологов больше бумажной работы, чем обычно делает стоматологический совет штата, например, получение согласия на каждое посещение и каждую процедуру, что может увеличить административные расходы. Аудиторские проверки Medicaid также могут отнимать много времени.

В идеале стоматолог должен иметь смешанный контингент пациентов: одни платят по частной страховке, другие - из собственных средств, а третьи - по программе Medicaid. Однако стоматологам часто не удается достичь хорошего баланса. Исследования показывают, что стоматологи, которые обслуживают больше пациентов по программе Medicaid, чаще всего расположены в почтовом индексе с преобладанием небелого населения, в сельской местности или в почтовом индексе с высоким уровнем бедности. Из-за низких ставок возмещения расходов по программе Medicaid, отметил Рэй, одним из способов заработать для стоматолога является прием большого количества пациентов и выполнение большого количества процедур.

Несомненно, это может привести к стимулам для проведения процедур, которые могут быть не нужны, говорит Рэй. Анализ калифорнийской программы Medicaid в 2012 году показал, что около 8 процентов проверенных стоматологов, предоставляющих услуги детям по программе Medicaid, соответствовали определенным пороговым значениям для сомнительного выставления счетов. В среднем стоматолог общего профиля делает корневые каналы 5 процентам пациентов детского возраста. В рассмотренной выборке порог сомнительного выставления счетов составил 18 процентов, который превысили около 2 процентов стоматологов, работающих по программе Medicaid.

Проведенный в 2022 году анализ стоматологических клиник показал, что около 33 процентов из них обслуживают хотя бы одного пациента по программе Medicaid. Те, кто лечит, также могут быть соблазнены предложениями частных инвестиционных компаний, которые могут привести к большим выплатам, но также могут побудить практику отдать предпочтение прибыли, а не научно обоснованному лечению. (Фирмы часто не платят штрафы в случаях мошенничества). В отчете 2013 года, подготовленном комитетом Сената США, отмечается, что управляемые корпорациями "клиники, как правило, ориентированы на детей с низким уровнем дохода, имеющих право на программу Medicaid. Однако эти клиники были отмечены за проведение ненужных процедур".

Была ли процедура, проведенная дочери Ривера, одной из таких ненужных процедур, она и ее семья, возможно, никогда не узнают. Но она сказала Undark, что этот опыт оставил ее потрясенной - несмотря на то, что она и ее дочь, которой сейчас 13 лет, нашли стоматологическую клинику, принимающую Medicaid, и, по их словам, они в целом довольны.

Тем не менее, Ривера говорит, что с тех пор, как шесть лет назад ее дочери сделали "детский корневой канал", она глубоко ненавидит посещение стоматолога. "Она помнит тот день, - говорит Ривера, - очень отчетливо".

Кристина Сзалински - внештатный научный писатель со степенью доктора философии в области клеточной биологии, живет недалеко от Филадельфии.