Элко, штат Невада - Гнев, опустошение и беспокойство за своих пациентов охватили доктора Бриджет Мартинес, когда она узнала, что ее программа обучения в ординатуре в сельской местности на северо-востоке Невады будет закрыта.
Врач-практикант вспомнила, как сказала одной из своих пациенток, что в июле этого года она больше не будет ее лечащим врачом. Мартинес в течение нескольких месяцев лечила пациента в местном медицинском центре от различных физических и психических проблем.
Она говорила: "Я не знаю, что мне делать", - сказал Мартинес. "Это почти вернуло ее, я бы сказал, к исходной точке. Это так мучительно для пациента".
Мартинес и еще три врача-резидента составляют более трети врачей семейной практики в поликлинике в Элко, городе с населением около 20 000 человек, расположенном в основном в сельской местности на 500-мильном участке между Рино, штат Невада, и Солт-Лейк-Сити. Другая пациентка плакала и говорила, что не знает, кто будет ее лечащим врачом, когда Мартинес вернется в Рино, чтобы закончить обучение.
Созданная в 2017 году программа подготовки врачей семейной медицины в сельской местности в Элко закрывается по целому ряду причин, включая финансовые трудности, отсутствие единой системы поддержки и исторический недостаток инвестиций в здравоохранение в этом районе. Эксперты говорят, что системные факторы являются общими препятствиями для создания и поддержания программ подготовки врачей по всей сельской Америке.
Более 100 миллионов человек, или почти одна треть населения страны, испытывают проблемы с доступом к первичной медицинской помощи, согласно недавнему исследованию, опубликованному Национальной ассоциацией общественных медицинских центров. Это число почти удвоилось с 2014 года. Пандемия усугубила нехватку врачей по всей стране, но эта проблема более остра в сельских районах, которые уже давно борются за привлечение и удержание врачей и других медицинских специалистов. Исследователи считают, что относительная нехватка врачей является одной из причин того, что люди, живущие в сельской местности, имеют худшие показатели здоровья, чем люди, живущие в городах.
Эксперты говорят, что расширение числа программ подготовки медицинских ординаторов в сельской местности является ключевым фактором для устранения пробелов в медицинском обслуживании, поскольку многие врачи, включая более половины врачей семейной медицины, живут в пределах 100 миль от места обучения. И хотя за последние несколько лет число программ обучения в сельских районах увеличилось, исследования показывают, что 98% ординатур по всей стране находятся в городах.
Члены Конгресса внесли несколько законопроектов по решению проблемы нехватки медицинских работников, но пока они не продвинулись.
Между тем, программы подготовки сельских врачей нуждаются в больших государственных и федеральных инвестициях, чтобы развиваться и оставаться устойчивыми, говорит доктор Эмили Хоуз, доцент Школы медицины Университета Северной Каролины-Чапел-Хилл и заместитель директора федеральной Программы планирования и развития сельских ординатур.
По ее словам, уже есть положительные сдвиги, включая положения в сводном законе об ассигнованиях на 2021 год, которые обеспечивают большую гибкость в финансировании и аккредитации для сельских больниц, желающих создать программы ординатуры.
Конгресс также создал Программу планирования и развития сельских ординатур, которую Хоуз помогает возглавлять. Эта инициатива профинансировала первую когорту в 2019 году. С тех пор головное агентство программы, Управление по медицинским ресурсам и услугам, выделило более 43 миллионов долларов 58 организациям в 32 штатах на запуск программ ординатуры для сельских врачей. По состоянию на осень прошлого года получатели этих средств создали 32 аккредитованные учебные программы по семейной медицине, внутренним болезням, психиатрии и общей хирургии и получили разрешение на создание более 400 новых мест в ординатуре в сельских районах.
Но этого все равно недостаточно, говорит Хоуз.
Для начала, Центры Medicare и Medicaid Services не возмещают сельским больницам расходы на программы медицинской ординатуры в том же размере, что и городским больницам, несмотря на то, что сельские больницы сталкиваются с аналогичными или более высокими расходами. Более низкие объемы пациентов в сельских больницах и более высокий процент застрахованных или незастрахованных пациентов влияют на то, сколько государство платит за финансирование высшего медицинского образования, или GME.
Хоуз и другие врачи утверждали в исследовательской работе, что сельские больницы, участвующие в подготовке врачей-резидентов, должны получать полную стоимость приема резидентов, что составляет не менее 160 000 долларов США в год.
Проблема выплаты заработной платы резидентам оказалась частью проблемы для программы в Элко.
Руководство Региональной больницы Северо-Восточной Невады шесть лет назад при запуске своей программы ординатуры решило не использовать средства CMS для выплаты заработной платы, а оплачивать эти расходы из собственных средств. Это составило около 500 000 долларов в год, сказал доктор Дэниел Споген, профессор кафедры семейной и общественной медицины в Школе медицины Университета Невада-Рено и директор программы подготовки медицинских ординаторов в Элко.
Оглядываясь назад, Споген говорит, что он хотел бы, чтобы он и другие преподаватели подтолкнули больницу к получению финансирования CMS, потому что это дало бы программе более прочную финансовую основу.
В пресс-релизе, опубликованном в феврале, представители больницы заявили, что решение о закрытии программы подготовки врачей было трудным, но необходимым из-за растущих расходов и возросших требований.
В конечном счете, от последствий страдает общество и жители, сказал Шпоген.
Хоуз говорит, что сельские общины и их врачи-резиденты часто получают взаимную выгоду: Ординаторы проходят более разнообразную и насыщенную подготовку, чем в крупной больнице, потому что меньшее количество ординаторов и врачей позволяет им брать на себя более серьезные задачи. Мартинес вспомнила, как лечила огнестрельное ранение в отделении неотложной помощи, чего, по ее словам, она, вероятно, не смогла бы сделать в больнице Рино.
Закрытие любой программы ординатуры для сельских врачей прекращает ключевую возможность разместить врачей в тех районах, где они больше всего нужны, сказал Хоуз. Мартинес и ее муж, который также заканчивает свое медицинское образование, планировали остаться в Элко. Хотя это не исключено, сказала она, сейчас они держат свои возможности открытыми.
По словам Спогена, люди, живущие в Элко, вернутся к использованию неотложной помощи, которая не является заменой первичной медицинской помощи.
Ближайший город с большим количеством медицинских учреждений, расположенный в 230 милях на машине, - Солт-Лейк-Сити. По словам Спогена, у пациентов, которых он лечит по этой программе, нет финансовых средств, чтобы поехать в другое место.
По словам Хоуз, программы подготовки сельских врачей не обязательно должны заканчиваться борьбой. Часть ее работы в Программе планирования и развития сельских ординатур заключается в обеспечении преподавателей, ординаторов и руководителей больниц ресурсами, поддержкой и знаниями, необходимыми для поддержания их программ.
По оценкам Спогена, врач-резидент приносит больнице, в которой он проходит обучение, около 600 долларов в день, что составляет примерно 190 000 долларов дохода в год.
Эксперты говорят, что когда программы успешны, они быстро развиваются, как, например, Висконсинское сотрудничество по сельскому последипломному медицинскому образованию, входящее в состав Кооператива здравоохранения сельского Висконсина. По словам Лори Родефельд, директора группы по развитию и поддержке сельских программ высшего медицинского образования, когда в 2012 году была создана эта коллаборация, в Висконсине было 25 мест в сельской медицинской ординатуре. В прошлом году коллаборация поддержала 51 позицию - более чем в два раза больше, чем 11 лет назад.
Кроме того, 65% ординаторов остались работать в сельской медицинской практике, сказал Родефельд, что выше, чем в среднем по стране для врачей, которые проходили ординатуру в сельской местности.
"Нам очень, очень повезло", - сказал Родефельд. "Я не знаю многих других штатов, в которых существует подобная модель, где есть техническая помощь для множества существующих программ и для тех, кто хочет начать работу".
Мартинес и ее муж выбрали Элко для прохождения медицинской ординатуры, потому что знали, что могут помочь восполнить потребность.
"Это почти опьяняет", - сказал Мартинес. "Ты не хочешь уходить от чего-то подобного, особенно когда чувствуешь, что тебя так ценят".