На протяжении десятилетий врачи назначали низкие дозы ежедневного аспирина людям старше 60 лет для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, подобно тому, как дерматологи рекомендуют солнцезащитный крем для профилактики рака. Эти рекомендации сделали аспирин невероятно популярным препаратом. В 2019 году одно национальное исследование показало, что четверть американцев старше 40 лет и половина старше 70 лет ежедневно принимают аспирин для лечения сердца.
Но вчера эксперты в области здравоохранения сделали важный шаг к изменению практики применения этого препарата. US Prevention Services Task Force, независимая федеральная группа, которая устанавливает требования для частных страховых компаний, официально рекомендовала подавляющему большинству американцев использовать аспирин в основном для лечения сердечных заболеваний и лишь изредка в качестве ежедневного профилактического средства.
Новые рекомендации основаны на компромиссе между незначительными преимуществами и небольшими рисками, связанными с применением препарата. Согласно исследованиям, изученным рабочей группой, для большинства людей отдаленная возможность побочных эффектов перевешивает ту небольшую пользу, которую они получают от ежедневного профилактического лечения.
Поскольку аспирин существует уже более века и так широко используется, "я думаю, что [врачи] просто привыкли назначать его по любому поводу, не задумываясь о том, что это чревато последствиями", - говорит Кириаки Пумпуридис, кардиолог из еврейской клиники Лонг-Айленда Valley Stream и исследователь сердечно-сосудистых заболеваний. "Я думаю, мы понимаем, что, возможно, это отличное лекарство, но оно не для всех".
Это решение является частью более широкой переоценки аспирина. Еще в 2014 году FDA рекомендовало не использовать аспирин в качестве первичной профилактики, а в 2019 году Американский колледж кардиологии высказал сомнения в его повсеместном применении, отметив, что европейские медицинские организации отошли от этой практики.
Но врачи первичного звена, которые часто назначают ежедневный аспирин, не всегда отслеживают изменения, происходящие в специализированных областях, говорит Кеннет Лин, врач из Медицинской школы Джорджтаунского университета и заместитель редактора журнала American Family Medicine. Практика назначения аспирина "немного разрозненна", - говорит Лин. "Обычно врачи первичного звена для взрослых смотрят на целевую группу, поэтому я думаю, что это приведет к уменьшению количества назначений аспирина".
Аспирин препятствует образованию тромбов, которые являются распространенной причиной сердечных приступов. У людей с сердечными заболеваниями это лекарство помогает предотвратить образование артериальных бляшек, а у здоровых людей оно может предотвратить подобные стрессы. Но оно также может увеличить риск внутреннего кровотечения в желудочно-кишечном тракте или мозге.
Тройка исследований, опубликованных за последние пять лет, показала, что преимущества аспирина в качестве профилактики преувеличены. "Они не ставят вопрос о том, следует ли принимать аспирин пациентам с известными сердечными заболеваниями, - говорит Пумпуридис, - для этих людей польза очевидна. Дело в том, что для людей без явного риска сердечных заболеваний аспирин не имеет большого значения".
На основании обзора опубликованных исследований целевая группа пришла к выводу, что для людей без факторов риска сердечных заболеваний профилактическое применение аспирина снижает частоту "событий сердечно-сосудистых заболеваний", таких как сердечные приступы, примерно на 10 процентов. Но он не снижал смертность от этих событий. В то же время он увеличивал риск внутренних кровотечений на 30-50%.
Внутренние кровотечения по-прежнему редки, но компромисс между пользой и вредом меняется в зависимости от возраста и индивидуальных факторов риска. "С возрастом у вас чаще возникают другие медицинские проблемы, которые могут повысить риск кровотечения, - говорит Пумпуридис. Поэтому для людей старше 60 лет, которые не подвержены высокому риску сердечного приступа, аспирин может принести больше вреда, чем пользы. "У пациентов старшего возраста, у которых больше вероятность таких проблем с кровотечением, даже если вы снизите риск сердечно-сосудистых событий, риск кровотечения отступит на второй план".
По данным исследования, аналогичная ситуация наблюдается и у людей в возрасте от 40 до 59 лет, которые не подвержены риску сердечных приступов.
Для людей любого возраста, имеющих в анамнезе язвы или другие факторы риска внутренних кровотечений, аспирин может принести больше вреда, чем пользы, даже если они подвержены некоторому риску сердечных приступов. В рекомендациях целевой группы также говорится, что даже те люди, которые получают пользу, к 75 годам могут столкнуться с достаточно высоким риском кровотечений, чтобы задуматься о прекращении приема аспирина.
Сейчас аспирин в качестве основного профилактического средства рекомендуется принимать только людям в возрасте от 40 до 59 лет, имеющим слегка повышенный риск сердечных заболеваний и не предрасположенным к кровотечениям - но только после беседы с врачом.
В то же время другие стратегии первичной профилактики, такие как контроль уровня холестерина или артериального давления с помощью диеты и физических упражнений, оказались более эффективными, чем аспирин. Поэтому аспирин может быть полезен для некоторых людей, но только как часть комплекса возможных мер. Пациент, который плохо реагирует на статины, распространенный тип лекарств от холестерина, может быть более подходящим для аспирина.
Лин и Пумпуридис согласны, что более сложной задачей является обсуждение новой рекомендации с пациентами, которые уже принимают аспирин. Лин говорит, что после объявления проекта рекомендаций прошлой осенью некоторые из его пациентов спрашивали, стоило ли им вообще принимать этот препарат. "Это сложный разговор, потому что, с одной стороны, вы принимали аспирин столько лет, и ничего плохого с вами не случилось", - говорит Лин. "Я думаю, все сводится к тому, что давайте будем честными в том, что касается неопределенности. Мы более уверены в том, стоит ли начинать, чем в том, стоит ли прекращать".
В дальнейшем исследования могут быть более конкретными в отношении групп риска или разработать инструменты для прогнозирования чувствительности человека к аспирину. "Я не думаю, что это последнее слово", - говорит Лин. "Но я не думаю, что мы вернемся к тому времени, когда аспирин будет назначаться большим группам людей регулярно".