Почему FDA приостановило лечение моноклональными антителами

Эксперты в области здравоохранения поддерживают ограниченное использование двух препаратов моноклональных антител после сообщений об их неэффективности против омикрон.

Отредактировано 2023-17-06
Пациент сидит на больничной койке с капельницей по обе стороны от него стоят два медицинских работника в защитной одеждеВоенно-морской медицинский центр Сан-Диего проводит лечение моноклональными антителами (mAb) COVID-19-позитивного пациента.

В понедельник вечером Управление по контролю за продуктами и лекарствами объявило, что оно ограничит использование двух препаратов моноклональных антител COVID-19, производимых фармацевтическими компаниями Regeneron и Eli Lilly. Эти препараты успешно помогали не госпитализировать симптоматических пациентов в предыдущих волнах, но не сработали против Omicron, заявило агентство. Третий, менее распространенный моноклональный препарат, называемый сотровимаб, все еще может быть использован.

Решение FDA, основанное на лабораторных исследованиях лечения, отражает практику многих медицинских работников, которые применяли эти два препарата для лечения затяжных инфекций Delta, но прекратили их применение, поскольку случаи заболевания Omicron преобладали.

Моноклональные антитела - это выращенные в лаборатории версии антител, которые иммунная система вырабатывает против COVID после инфекции или вакцинации. Их вводят в виде инфузии (что-то вроде капельницы) в течение пяти дней после появления симптомов у пациента, чтобы усилить ранний иммунный ответ. Первые клинические испытания показали, что при введении препарата компании Regeneron или Eli Lilly вероятность госпитализации была на 70 процентов ниже.

На протяжении большей части начала 2021 года поставки препарата были ограничены, и его выдавали только людям с высоким риском тяжелой формы COVID. Но к осени этого года федеральное правительство поставляло от десятков до сотен тысяч доз в неделю. В некоторых штатах, включая Луизиану и Флориду, были открыты государственные инфузионные центры, куда мог прийти любой желающий, чтобы получить лечение.

Но мутации Omicron позволяют ему уклоняться от многих антител, реагирующих на более ранние варианты. То же самое относится и к антителам, созданным в лаборатории. Если представить вирус в виде набора "Лего", то каждое антитело настроено на захват определенного кирпичика. Омикрон поменял местами многие из этих кирпичиков по мере своего мутирования, и старым антителам, возможно, не с чем связываться. Сотровимаб как раз нацелен на те участки вируса, которые остались неизменными. Вакцины по-прежнему предотвращают тяжелые заболевания, вызванные вариантом Omicron, поскольку они побуждают организм вырабатывать антитела и более сложные системы, такие как белые кровяные тельца, для целого ряда кирпичиков.

Когда омикрон начал распространяться в Соединенных Штатах, медицинские работники искали способы убедиться в том, что моноклональные антитела достигают людей с инфекцией Дельта, которые все еще реагируют на лечение.

Это легче сказать, чем сделать. Геномное секвенирование, которое исследователи общественного здравоохранения используют для отслеживания вариантов COVID, занимает как минимум несколько дней, но часто растягивается на неделю - к этому времени окно для лечения антителами уже пройдено. И большинство секвенирований в настоящее время проводится по более низким стандартам, чем требует FDA для принятия клинических решений. ПЦР-тесты, используемые некоторыми медицинскими учреждениями, позволяют выявить одну характерную мутацию Omicron, в то время как другие, например, Хьюстонская методистская больница в Техасе, выпустили тест, позволяющий различать штаммы по мере распространения Omicron.

Мы сделали это, потому что считали, что на ранних этапах полезно иметь возможность в тот же день сказать: "У этого человека, вероятно, Delta, и поэтому он может получить Regeneron" и "У этого человека, вероятно, Omicron, и он может получить sotrovimab", - говорит С. Уэсли Лонг, клинический директор диагностической микробиологии в Хьюстонской методистской больнице.

Теперь, когда Омикрон отвечает за более чем 99 процентов случаев заболевания в стране, FDA утверждает, что нет смысла использовать два неэффективных препарата моноклональных антител где бы то ни было. Появление субварианта Omicron, BA.2, еще больше усложнило задачу обеспечения нужных моноклональных антител нужным пациентам. BA.2 выглядит так же, как Delta и другие ранние варианты при ПЦР-скрининге. Это может привести к тому, что вместо Delta пациенты будут получать неэффективное лечение.

"Вы делаете ужасно много работы, пытаясь найти один или два случая Delta", - говорит Лонг.

Даже до появления Omicron моноклональные антитела не всегда были доступны всем пациентам, согласно данным, опубликованным Центром по контролю и профилактике заболеваний. В недавно опубликованной работе было установлено, что белые пациенты с SARS-CoV-2 гораздо чаще получали лечение, чем люди других рас и национальностей. Эми Фихан, соавтор статьи и научный сотрудник Фонда клиники Очснер, исследовательского подразделения системы больниц побережья Мексиканского залива, считает, что это сигнал о том, что люди не имели равного доступа к лекарствам.

Чтобы получить моноклональные антитела, человек должен быть вовремя диагностирован и иметь возможность добраться до места лечения. Программы, которые были наиболее успешными в охвате пациентов, "имели целую интегрированную систему, которая была очень трудоемкой", - говорит Фихан. "Они обращались к пациентам непосредственно по телефону, если те соответствовали определенным критериям [высокого риска]. И им удалось добиться того, что 91 процент людей, с которыми они связывались, получали инфузию".

Хотя эти методы лечения широко использовались в Калифорнии еще на прошлой неделе, люди, выступающие против требований вакцинации, особенно полагались на эти препараты. Губернатор Флориды Рон ДеСантис раскритиковал решение FDA на том основании, что терапия антителами не была протестирована на людях в случаях омикрон, и Флорида продолжала использовать антитела вплоть до объявления FDA. Хотя это правда, что клинические испытания на людях еще не проводились, растет число доказательств, подтверждающих неэффективность этих методов лечения омикрона. Опубликованные в декабре исследования показали, что даже при купании в моноклональных антителах на чашке Петри частицы омикрона продолжают размножаться.

Отзыв разрешения на экстренное использование создает реальные проблемы для лечения COVID. Поставки сотровимаба, единственного оставшегося препарата на основе моноклональных антител, который до сих пор считается эффективным, ограничены. Противовирусный препарат ремдезивир, который раньше применялся только во время госпитализации, теперь можно использовать для лечения пациентов с легкой формой заболевания, но этот препарат требует трех длительных инфузий. Тем не менее, эксперты в области здравоохранения поддерживают это решение. "Не стоит использовать терапию, которая не работает", - говорит Фихан.

FDA оставило дверь открытой для возвращения лечения, если оно окажется эффективным против будущих вариантов.

Более современные противовирусные препараты, в частности таблетки молнупиравир и паксловид, в конечном итоге могут стать лучшим выбором для пациентов. Поскольку таблетки можно принимать в местных аптеках, они могут оказаться гораздо более доступными, чем требующие больших затрат времени инфузии. (Министерство здравоохранения и социального обеспечения ведет список провайдеров, которые могут выписывать рецепты на это лекарство). Но пока производство не расширится, таблетки не смогут сравниться с нынешним объемом лечения моноклональными антителами, а это значит, что на данный момент предстоит принять трудное решение о том, как расставить приоритеты в их использовании.

Поправка: В предыдущей версии этой истории была неправильно указана фамилия Эми Фихан. Мы сожалеем об ошибке.