Пересадка фекалий может показаться рецептом для бактериальных инфекций, но до прошлой недели данные свидетельствовали о том, что в контролируемых клинических условиях это вполне безопасно. Затем FDA объявило о, возможно, самой первой смерти в результате пересадки кала - пациент с ослабленным иммунитетом умер от инфекции кишечной палочки, занесенной в результате процедуры, - и остановило несколько клинических испытаний во имя безопасности.
Это потому, что пересадка кала, несмотря на то, что в той или иной форме она существовала тысячелетиями, является относительно недавним достижением современной медицины. За последние десятилетия они превратились из побочного метода лечения в, возможно, золотой стандарт лечения инфекций Clostridium difficile, с которыми трудно справиться с помощью антибиотиков и которые вызывают постоянную, часто мучительную, а иногда и опасную для жизни диарею. Пересадка таким пациентам фекалий от донора со здоровым микробиомом кишечника, похоже, заменяет избыточный рост C. diff защитными бактериями. Этот метод настолько эффективен, что первое клиническое испытание закончилось досрочно; пересадка настолько хорошо сработала, что исследователи решили, что неэтично отказывать в лечении группе плацебо.
Пересадка кала является несколько необычной процедурой, поскольку она настолько нова, что не регулируется Управлением по контролю за продуктами и лекарствами, но в то же время служит стандартом лечения заболевания, которым страдают сотни тысяч людей только в США. Итак, половина из вас, возможно, задается вопросом, как в мире эта трансплантация прошла без предварительного тестирования на наличие кишечной палочки, а другая может быть удивлена, узнав, что тысячи людей проходят трансплантацию кала каждый год.
Что на самом деле произошло с этим пациентом?
Вот то немногое, что мы знаем из сообщения FDA: Два пациента, оба с ослабленной иммунной системой, получили трансплантаты кала от одного и того же донора. Перед процедурой образец не был проверен на наличие кишечной палочки, и у обоих пациентов развились серьезные инфекции, вызванные так называемой бета-лактамазой расширенного спектра (ESBL), продуцирующей кишечную палочку. Один из них умер.
На вопрос о подробностях представитель FDA ответил, что не может дать дальнейших комментариев. Стоит отметить, что многие реципиенты фекальных трансплантатов имеют ослабленный иммунитет, поскольку ослабленная иммунная система подвергает пациентов гораздо большему риску заразиться неприятной инфекцией C. diff, чем обычные люди.
Почему никто не проверил пожертвование на наличие кишечной палочки?
Проверка образца кала на наличие потенциальных патогенов может показаться здравым смыслом, и так оно и есть. Но это не означает, что пациенты могут считать, что они получают безопасный образец. "Существует множество международных рекомендаций, основанных на консенсусе, по обследованию доноров кала, которое должно быть завершено до использования образца кала для трансплантации, но в настоящее время не существует согласованного стандарта для обследования доноров", - объясняет Мажди Осман, директор клинических программ OpenBiome, одного из крупнейших банков кала в США. Во многих тысячах случаев пересадки кала используются донорские материалы из таких банков, как OpenBiome (хотя этот конкретный образец, о котором говорится в предупреждении FDA, был взят не из OpenBiome), но Осман говорит, что многие врачи используют материал от друга или родственника пациента или из банка кала в больнице или учреждении, где они проводят процедуру. На данный момент большинство людей понимает, что пересадка кала "сделай сам" (а это вполне реальная практика) невероятно опасна из-за отсутствия скрининга. Но гораздо меньше людей понимают, что без стандарта тестирования, установленного FDA, кал, используемый в кабинете врача, может пройти менее тщательную проверку, чем должен.
"Анкетирование и лабораторный скрининг здоровья донора рекомендуется для всех доноров кала", - говорит Майкл Вудворт, исследователь инфекционных заболеваний, специализирующийся на трансплантации кала в Университете Эмори. Но он также отмечает, что консенсусное заявление о проверке трансплантационного материала на наличие патогенов не включает кишечную палочку. У него сложилось впечатление, что FDA начало рекомендовать более регулярное тестирование на наличие кишечной палочки, продуцирующей ESBL (от которой погиб недавний пациент), но эта рекомендация вступает в силу только тогда, когда исследователь подает заявку на получение нового препарата для исследования (IND). В настоящее время пересадка кала специально для лечения диффузной кишечной палочки не требует IND, что позволяет большему числу врачей проводить такое лечение экспериментально (пересадка кала по любой другой причине требует IND). Но Вудворт говорит, что из-за этой рекомендации многие группы, вероятно, уже проводят скрининг на эти бактерии.
Значит ли это, что пересадка кала небезопасна?
Как и любой новый метод лечения, пересадка кала все еще остается в некоторой степени неизвестным явлением, и нам необходимо больше данных, чтобы лучше понять связанные с этим риски, что в свою очередь поможет врачам и FDA разработать рекомендации для предотвращения дальнейших неблагоприятных исходов.
Но, несмотря на столь громкую смерть, важно помнить, что такой исход, по словам Вудворта, "невероятно редок". И он, и Осман отметили, что это первая смерть, связанная непосредственно с пересадкой фекалий (были и другие смерти, связанные с первоначальной инфекцией C. diff), и что процедура очень безопасна при правильных условиях. "В целом, наиболее распространенными побочными эффектами являются тошнота, дискомфорт в животе или вздутие живота, а иногда и диарея", - объясняет Вудворт, и даже диарея, скорее всего, вызвана самим C. diff. Он говорит, что его центр в Эмори провел лечение более 300 пациентов с использованием материала, полученного из их собственной донорской программы, и они никогда не выявили случая, когда реципиент заразился бы от трансплантата организмом с множественной лекарственной устойчивостью (например, кишечной палочкой).
По данным метаанализа пересадки кала, побочных эффектов обычно очень мало, и большинство - от 80 до 90 процентов - пациентов излечиваются от инфекции C. diff.
Образец кала из надежного источника пройдет через шквал тестов. Самих доноров проверяют на все - от ожирения до депрессии, после чего кал проверяют на наличие потенциальных патогенов, которые могут навредить реципиенту. Осман из OpenBiome говорит, что, согласно последним данным, только 2,6 процента потенциальных доноров проходят через этап проверки. Из них 29 процентов исключены после того, как их анализ кала дал положительный результат на наличие микробов, которые могут вызвать проблемы.
Именно поэтому исследователи, а также FDA так заинтересованы в разработке стандартов - вы пересаживаете миллионы микробов человеку, который во многих случаях чрезвычайно восприимчив к инфекциям. Мы хотим быть уверены, что стул, который они получают, безопасен, и даже здоровые люди с отличной, регулярной работой кишечника могут быть носителями потенциально патогенных микробов. Поэтому, хотя вам явно не стоит пытаться сделать себе пересадку кала самостоятельно, вы также должны знать, что специалисты, проводящие такие процедуры, в целом делают все возможное, чтобы свести риск к минимуму. Тем не менее, риск присущ любому передовому методу лечения.
"Я бы ожидал, что в этих случаях было проведено большое количество тестов, но конкретный тест на наличие ESBL-продуцентов не проводился", - говорит Вудворт. "Многие поставщики услуг [по пересадке кала] полностью признают, что эта терапия критически важна для пациентов, многие из которых имеют ограниченные возможности лечения, но подходы к скринингу доноров все еще основаны в основном на экспертном мнении и пока не опираются на данные, как в трансфузионной медицине". Он и Осман согласны с тем, что нам необходимо больше исследований и лучший надзор, чтобы регулировать фекальные трансплантации и сделать их максимально безопасными. Тем временем, знайте, что многочисленные организации по всему миру, от Европы до США и от Канады до Австралии, рекомендуют пересадку кала. Хотя это еще только начало, эти процедуры приносят облегчение тысячам пациентов, у которых осталось мало вариантов.